新疆某医院医疗不良事件网络报告三年数据分析

王飞 穆歌

摘 要：目的 研究医疗机构不良事件及安全隐患报告实施的效果及存在的问题。方法 回顾性分析2013年～2015年医院医疗不良事件报告实施的情况，并对报告中的相关数据进行分析。结果 护理人员为不良事件上报的主要人群，占比66.28%；病区为不良事件发生的主要场所，占比90.93%；从发生后果看，2级不良事件占比58.99%；护理不良事件年报告例数在200～250件，诊疗不良事件、药物相关不良事件、非诊疗不良事件报告例数较少。结论 不良事件报告需构建多种方式进行激励；报告渠道的便捷及多样化有利于医务人员进行报告；培训体制及安全文化的引领需要进一步加强。

关键词：医疗不良事件；网络报告；数据分析

中图分类号：R197.323 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.12.037

文章编号：1006-1959（2018）12-0118-06

Abstract：Objective To study the effect and existing problems of adverse events and safety hidden trouble report in medical institutions.Methods A retrospective analysis was made on the implementation of the medical adverse events report in hospitals during the from 2013 to 2015，and the relevant data were analyzed.Results Nursing staff were the main people who reported adverse events，accounting for 66.28%，the ward was the main place where adverse events occurred，the proportion was 90.93%.From the perspective of the consequences，the level 2 adverse events accounted for 58.99%；the number of cases reported for nursing adverse events was 200-250，and the number of adverse events，drug-related adverse events， and non-diagnostic adverse events were reported.Conclusion The adverse event report needs to be encouraged by many ways，the convenience and diversity of reporting channels is helpful for medical personnel to report，and the guidance of training system and safety culture needs to be further strengthened.

Key words：Medical adverse events；Network report；Data analysis

國家《三级综合医院评审标准（2011年版）》和《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》对医疗机构医疗不良事件上报的例数及相关制度等提出了明确要求。大量的研究表明建立不良事件报告系统对提高不良事件报告率及控制不良事件的发生具有关键性的作用。2012年医院设计了基于HIS信息系统的不良事件信息化管理平台，实现了医疗、护理、药品、器械、输血等多种不良事件的统一入出口的管理要求。在实施过程中如何进一步完善不良事件管理，预防和控制不良事件的发生率保障医疗安全，是目前医院管理的一个重要课题[1]。本文回顾性研究了2013～2015年医院医疗不良事件及安全隐患报告的实施情况，并结合医院在此期间进行激励机制的管理实践进行讨论。

1 资料与方法

1.1一般资料 参照国家患者安全机构推荐的不良事件因子分类系统、中国医院协会的病人安全（不良事件）自愿报告系统对不良事件进行了概念界定：“医疗不良事件是指在临床诊疗活动中可能因诊疗行为造成患者明显损伤后果的事件，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件”。进而构建了不良事件指标体系，设定一类分类指标6项，2类分型指标29项（见表1），并根据后果的不同分为一般不良事件、重大不良事件（造成死亡、伤残或重要器官功能损伤）。本研究调取了新疆维吾尔自治区人民医院2013年1月1日～2015年12月30日，医院临床、医技医务人员（包括医师、护士、技师）通过HIS系统上报的医疗安全不良事件及安全隐患2051件（见表2）。

1.2方法 在HIS系统中对上报的2051件不良事件根据一类分类指标构成情况、二类指标的分型情况、报告人的类型、事件发生场所、不良事件结果分级、不良事件对病人的影响等情形进行分类汇总，并将结果使用EXCEL表格导出，方便逐一分析。

2 结果

2.1报告人职业分布情况 根据上报不良事件上报人员的职业分类统计，护士三年累计上报例数为1384例，占比超过66.28%；技师三年累计上报例数为68例，占比仅为3.26%；从上报趋势来看，三年内护士上报不良事件年均为461例，较为稳定；医师上报的例数从379/年陡降至86例/年（见图1）。

2.2不良事件发生场所分布情况 根据不良事件发生的场所进行统计，不良事件发生在病区例数为1865例，占比90.93%；其次为医技科室和门诊，见表3。

2.3不良事件分级分布情况 根据中国医院协会对医疗不良事件的分级情况，1级警告事件是指患者非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失，3年累计上报事件例数为154例，占比7.51%；2级不良后果事件，疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害1210例，占比58.99%；3级未造成后果事件，虽发生错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或由轻微后果无需任何处理可完全康复，3年累计上报事件例数为435例，占比21.21%；4级隐患事件是指由于及时发现错误，未形成事实，3年累计上报252例，占比12.29%。

2.4事件分类分型构成情况

2.4.1 1类指标的汇总情况 从2013年至2015年护理不良事件报告例数在200～250件，未出现大幅度的变动；诊疗不良事件、药物相关不良事件、非诊疗不良事件均出现了较大幅度的变动调整，诊疗不良事件从2013年年上报例203下降至2014、2015年的39、37例，药物相关不良事件从2013年的178例下降到2015年的4例；从横向比较来看，年度不良事件上报的例数中护理不良事件、非诊疗不良事件两类情形累加占比超过66.78%，见图2。

2.4.2诊疗不良事件 从诊疗不良事件的报告分型情况来看，对因诊疗行为发生不良事件的报告总体情况较差，报告责任医务人员在遇到此类事件时态度并未如预想般积极。麻醉事件、院内感染事件、漏报错报事件3年内上报率均为零，手术事件、呼吸机事件、烧烫伤事件、非预期事件均维持在10例/年以下，而职能部门检查过程中发现的此类情形与上报例数成明显对比的对比。其他类未明确分型的不良事件分别占比到68.35%、67.42%、35.88%。从横向比较情况来看，2013年在医院推行政策的第一年，上报情形略微好转，但随着时间推行，上报例数出现大幅度减少。

2.4.3护理不良事件 护理不良事件的分型有管路事件、约束事件、褥疮事件及其他，从报告汇总情况来看，管路事件在三类明确定义的护理不良事件中占比较多，三年来共报告136例，占比20.47%；约束事件及褥疮事件累计15例；其他未明确分型的与护理行为有关的不良事件占比较大，三年累计520例，占比77.26%。

2.4.4药物输血相关不良事件 为了区别药物不良事件及输血不良事件与药物不良反应、输血不良反应，我们对药物及输血不良事件进行了模糊概念的界定，即只要医护人员在临床工作中怀疑患者出现的症状、体征与输注的药物或血液制品有关，即可上报，接到报送后输血科、药学部专职人员跟进，进行进一步的专业判定。3年中输血及药物不良事件上报累计273例，在所有不良事件中占比13.78%。药物不良事件中因服用自带药物引发的不良事件例数为3例，其余216例均为患者准医嘱使用药物过程中出现的不良事件；输血不良事件中因血液制品医嘱开立、配制等环节出现累计35例。

2.4.5医患沟通及非诊疗不良事件 非诊疗不良事件和护理不良不良事件上报的例数是不良事件报告的两大重点分型，非诊疗事件中的因患者跌倒而导致的占比尤其引起我们的重视，三年内累计上报数量高达251例，占所有不良事件的10.25%；其次为病人擅自离开病房引发的不良事件报告，三年累计上报83例；伤害事件累计42例。

3 讨论

3.1激励机制的方式与方法 2013年～2015年医院在不良事件报告的激励机制方面，共尝试了两种基于非惩罚性的不良事件报告奖励模式，但也带来完全不同的两种效果。实施前期医院全员分层进行不良事件报告的培训，确保覆盖到每位员工；在激励制度上，实施伊始，医院为鼓励医务人员进行上报，经济奖励与医务人员当月绩效挂钩，即医务人员在实施不良事件报告的当月可兑现该项奖励；实施一年后，为了将不良事件上报工作作为一项常规工作进行管理，将不良事件上报作为一项奖励性指标纳入科室“千分考核”体系中进行统一管理，作为一项加分项影响科室的总体绩效水平，将经济激励对象由员工转换成科室。医院政策变化后，从指标的总体变化来看，护理不良事件上报影响变化不大，维持在220例/年左右；但其余类型的不良事件如药物不良事件、诊疗不良事件上报例数降幅较大；例如药物不良事件上报从2013年的178例/年减少至4例/年，诊疗不良事件从2013年的203例/年减少至37例/年。谭海涛等[2]撰文提出不良事件上报的影响因素中，积极因素包括：以奖励为主、处罚为辅；报告程序简洁化；可匿名上报；报告的信息反馈；有物质奖励。阻碍因素包括：担心因不良事件个人名誉受到影响；担心上报其他同事的不良事件影响彼此关系；担心上报后会收到处罚和责备；科室工作太忙；上报耽误事件；不清楚概念等。笔者认为医疗质量与医疗安全是医院的生命线，医院安全文化的构建是一个长期的过程，需要全院职工坚持不懈的努力方可形成，医院管理过程中仍需对不良事件报告等行为作为重要的绩效考核方式进行界定，构建精神荣誉奖励、物质奖金激励、评优激励多种方式为一体的激励机制[3]。谭海涛[4]等描述其醫院在实践中通过实名上报奖励50元/人，瞒报扣100～300元/例，不良事件未上报引发医疗纠纷，赔偿全额由科室承担等综合激励机制后，不良事件报告的数量呈现明显的增长。

3.2制度层面形成强制与自愿，惩罚与奖励相结合的一体化模式 发现不良事件具有报告义务的医务人员“担心处罚、责备或对自己以后有负面影响”是导致不愿意上报的重要原因[5]。哈佛大学公共卫生学Leap博士1999年撰文提出“发生差错后担心被惩罚是当今医疗机构内患者安全促进的惟一最大障碍”；美国的ECRI在2003年总结其医疗不良事件自愿报告系统成功经验时也指出非惩罚文化是其中 一个重要的因素。因此从这个层面上讲，不良事件与医疗纠纷、医疗过错、医疗事故之间的关系需要医院管理者在医院管理过程中进行明确梳理并进行界定，同时需要全院医务人员明确知晓。我们需要针对医疗安全形成强制与自愿相结合、惩罚与奖励相结合的一体化管理机制。

不良事件报告是否可以豁免因过错而导致医疗纠纷、差错、事故的责任，这对于每一所医疗机构来说都需要全盘考虑，仔细甄别。在处理此问题时需根据实际情况具体问题具体分析，但首先要强调处理此类问题的中心思想为“发生不良事件报告了要奖励、瞒报则要重罚”。不良事件报告的初衷是发现医院诊疗环节中的系统缺陷进而进行改进[6]。基于此方针处理的第一要务是医院全力处置，以确保该不良事件导致的后果降低至最小，而瞒报将导致该事件局限在科室或部门层面。卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》《医疗事故处理条例》等法规明确要求医疗机构在日常管理中发现医疗质量安全事件应强制、及时网络报告；第二要细致调查分析，明确差错事故发生的原因；是系统问题还是医务人员个人责任心问题抑或是技术问题，但对于不良事件发生后积极主动上报的案件，若确需进行处罚，医院应在原标准上减轻处理；第三要准确定责，在医院经全力处置不良事件后，未引发医疗纠纷，患者或患者家属对医院的处置表示认可，在此前提下还以找出责任人为主，对责任人或科室进行相应的处理，本质上还属于责备与羞辱的文化状态[7]，不是现阶段不良事件报告所主张的方向。

3.3报告渠道的便捷及多样化建设 医院设计的医疗不良事件报告软件嵌入医院信息管理系统，初步实现了不良事件的信息化管理。医院各临床、医技科室的医技护人员可使用自己的工号从医生工作站、护士工作站进行不良事件的上报。医务人员在发现不良事件或安全隐患的第一时间即可在工作站通过电脑实时上报，患者的基本信息可从HIS信息系统后台直接获取，快捷方便。研究表明影响医务人员不良实际那报告热情的因素中包含科室工作太忙报告系统需登录不方便，表格的冗长等因素[8]，是否可以进一步优化不良事件报告的渠道是管理者需要考虑的问题。时代的发展，通讯业务的便捷使人与人之间的联系越来越紧密，微信、QQ、飞信[9]等各种聊天软件借助手机风靡，医院可考虑搭建基于手机客户端的不良事件报告系统。2017年初，笔者医院在原医院内网不良事件报告系统之外，搭建了基于互联网手机电脑均可实现的不良事件报告系统，在方便快捷方面再次做出突破。医务人员可以下载手机APP，也可使用手机扫描二维码登录，实施不良事件报告，可不再将医务人员局限在办公电脑上，在医院的任何场所，任何时间段发现不良事件均可用手机实时上报。

3.4 全覆盖培训体制及安全文化的引领 不良事件报告需要构建覆盖全员的培训机制，通过培训可逐步深化各级医务人员对不良事件的认识及理解，增强对患者安全文化的直观感受；培训的内容可包括对医院发生的不良事件进行根因分析后的改进措施进行普及教育，避免同样的风险再次发生。全覆盖的培训体制可包括分层培训、分时段定期培训；案例定向培训等方式；分层培训是指在全院中层领导参加的院周会将不良事件发生的情况及整改的措施进行通报，并要求科室主任或护士长在科室层面再次进行解读，确保覆盖医院的全体医务人员；分时段定期培训是指在固定的（季度或年度）时间段内，医院不良事件报告中呈现出来的共性问题，经梳理后提出解决的方法，对全院进行宣教，避免同一错误多次发生；案例定向培训是指针对同一类型的不良事件，医院组织相关科室医务人员进行类型“MDT”方式的联合探讨，以讨论代培训。

2003年Singer最早提出患者安全文化的概念，目的是将安全理念及意识融入到医疗工作中，让患者安全文化成为医疗工作的首要意识形态，安全文化的实施带来了医疗工作的全新视角。美国卫生保健研究和质量机构（AHRQ）明确定义的患者安全文化包括十项内容：管理者有关促进患者安全的期望和行为；组织层面的学习；部门内部的团队合作；开放性的沟通；有关医疗差错的反馈和沟通；对医疗差错的非惩罚性反应；人员配备；对患者安全的管理支持；跨部门的团队合 作；交接班和转诊。中国医院协会患者安全目标（2017）“目标8鼓励患者参与患者安全；目标9主动报告患者安全事件”，将原先的主动报告患者不良事件调整为患者安全事件，医疗不良事件作为构建患者安全的重要手段的意义不言而喻。国内患者安全文化的研究仍处于起步阶段，患者安全文化是嵌入医院管理的各个层面，具体医院安全文化的现状及建设的着眼点需要根据各个医院调查的情况而确定，通过调查发现文化环境中存在的问题，提出整改改进和针对性的文化构建策略[10]。

参考文献：

[1]仇铁英，黄金.护理不良事件概念与管理研究现状[J].中国护理管理，2014，14（9）：1004.

[2]谭海涛，李强辉，江建中.医疗不良事件报告现状及主要影响因素分析[J].现代医院管理，2015，13（5）：64-67.

[3]柯晓华.医院医疗不良事件报告激励约束策略研究[D].华中科技大学，2011.

[4]谭海涛，李强辉，江建中.激励机制在医疗不良事件管理中的效果及影响因素研究[J].中国医院，2015，19（6）：31-33.

[5]张金燕，陈丽丽，曹志辉.医护人员不良事件报告行为及影响因素研究[J].医学信息，2014，27（9）：29-30.

[6]胡丹，嚴晓玲，戴自奋，等.不良事件上报系统对上海市某医院患者安全文化状况的影响[J].医学与社会，2013，26（10）：50-52.

[7]尹小兵，钱瑾，梅秋瑜，等.医院安全文化与护理人员不良事件上报的相关性研究[J].护理研究，2013（2）：546-549.

[8]胡少华，李伦兰，张庆娜，等.三级甲等医院护士对不良事件报告认知与态度的影响因素分析[J].护理实践与研究，2015，12（9）：75-78.

[9]韩丽婉.飞信作为医疗（安全）不良事件直报途径的应用[J].医药前沿，2013（28）：375-376.

[10]舒琴，陈东风，班博，等.国内外患者安全文化测评及安全文化构建策略分析[J].中国医院，2015，19（4）：43-45.

收稿日期：2018-3-12；修回日期：2018-3-22

编辑/成森