门冬酰胺酶对白血病患儿静脉血栓形成的研究进展

黄倩云 李长钢

摘 要：门冬酰胺酶在联合化疗中的应用使儿童急性淋巴细胞性白血病成为可治愈的恶性肿瘤。但ASP导致血栓形成可影响患者化疗进程，降低化疗缓解率。静脉血栓形成的发病率在1%～36%，主要取决于患者年龄、治疗方案、血栓筛检方法的不同。血栓形成的部位主要在上肢静脉，尤其是中心静脉导管。ASP导致血栓形成的机制是通过降低AT-Ⅲ水平，及激活血小板和内皮细胞。年龄、中心静脉导管、激素及遗传因素均是影响血栓发生的高危因素。预防性使用AT-Ⅲ或LWMH可降低静脉血栓形成的风险。新型口服抗凝药物，是凝血酶或Xa因子直接抑制剂，其抗凝效果不依赖AT-Ⅲ水平，由此推测，新型抗凝剂比传统抗凝剂在预防门冬酰胺酶相关性血栓形成更为有效和更便于临床应用。

关键词：门冬酰胺酶；静脉血栓形成；急性淋巴细胞白血病

中图分类号：R733.7 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.12.013

文章编号：1006-1959（2018）12-0039-04

Abstract：Application of asparaginase in combination chemotherapy makes childhood acute lymphoblastic leukemia a curable malignant tumor.However，ASP caused thrombosis can affect the chemotherapy process and reduce the remission rate of chemotherapy.The incidence of venous thrombosis varies from 1%～36%，depending on the age of patients，treatment options，and screening methods for thrombosis.The site of thrombosis is mainly in the veins of the upper extremities，especially the central venous catheters.The mechanism by which ASP causes thrombosis is by lowering AT-III levels and activating platelets and endothelial cells. Age，central venous catheter，hormones and genetic factors are all high risk factors for thrombosis.Prophylactic use of AT-III or LWMH reduces the risk of venous thrombosis.The new anticoagulant is a direct inhibitor of thrombin or Xa factor.Its anticoagulant effect does not depend on the level of AT- III.Thus，it is speculated that the new anticoagulant is more effective and more convenient for clinical application than the traditional anticoagulant in preventing the formation of asparaginase related thrombus.

Key words：Asparaginase；Venous thrombosis；Acute lymphoblastic leukemia

左旋門冬酰胺酶（L-ASP）在联合系统化疗中的应用，使儿童急性淋巴细胞性白血病（ALL）成为可治愈的恶性肿瘤性疾病[1]。L-ASP主要通过将血清中天冬酰胺（用于细胞蛋白质合成）水解成天冬氨酸和氨，使依靠外源性门冬酰胺供给的肿瘤细胞无法合成自身所需蛋白质，导致肿瘤细胞DNA链断裂，细胞周期停滞在G1期，它还可通过脱氨基作用降低循环中谷氨酰胺水平（肿瘤细胞RNA和DNA的氮供体），使肿瘤细胞停止生长和促进细胞凋亡[2]。ASP的使用可导致患儿血栓发病率明显增加，中枢神经系统血栓导致的神经系统后遗症可严重影响患儿生存质量。这是由于ASP可影响依赖天冬酰胺的蛋白质合成，导致机体出凝血系统的异常，因而增加了出血和血栓形成的风险[3]。本文中我们对近年来ASP相关性血栓形成机制、高危患者的识别、血栓形成的预防及治疗方法进行了总结。

1 血栓形成的流行病学特点

据报道， ALL患者使用L-ASP治疗后静脉血栓形成的流行病学发病率约1%～36%，这主要取决于患者的年龄、研究设计方法、化疗方案、症状性血栓形成与X射线等筛查方法的不同[4，5]。卡鲁索等关于ALL患儿血栓形成的17项前瞻性Meta分析中显示血栓形成率为5.2%，其中超过半数患儿有中枢神经系统血栓事件[5]。Dana Farber癌症研究所一项以ASP作为基础治疗的548例急性淋巴细胞白血病患者（包括成人及儿童）的研究报道[4]，静脉血栓发生率为8%，最常见的部位为上肢静脉及中心静脉导管（36%），下肢静脉（19%），中枢神经系统（19%），肺部栓塞约（15%）。成人和儿童患者血栓形成部位基本相似，成人肺栓塞的发病率高于儿童，而儿童脑静脉窦血栓形成率则高于成人，血栓形成时间在6～46 d不等（中位时间为23 d）。这些研究表明ASP治疗过程中是血栓形成是常见的，主要发生在上肢静脉及中枢神经系统循环中。

2 血栓形成机制

ASP血栓形成的机制相对比较复杂。目前认为ASP主要是破坏了凝血和抗凝途径之间的生理平衡，降低了抗凝作用，同时导致血小板和内皮细胞的活化，启动内源性凝血途径，最终导致血栓形成 [4，6]。ASP除了能减少肿瘤细胞蛋白质的合成外，同时也会影响机体中某些代谢旺盛的器官的蛋白质合成，例如肝脏功能受损时肝细胞将同时减少凝血和抗凝血途径中蛋白质的合成，但对蛋白C、蛋白S及AT-Ⅲ的影响明显大于凝血因子，抗凝因子水平的显著下降使得生理平衡的天平向抗凝方向倾斜，增加血栓形成的风险 [7]。一项回顾性研究中发现，有近一半患者在使用第四次ASP治疗后，AT-Ⅲ活性水平从120%降至了 59% [6]。ASP主要通过阻止细胞内蛋白的分泌，导致抗凝蛋白在肝细胞内滞留，从而间接降低血浆中各类抗凝蛋白质水平，同时通过增加二磷酸腺苷引起血小板聚集[8]， ASP通过提高可溶性选择素-P、高分子量的血管性血友病因子抗原和纤溶酶原激活物抑制剂-1水平而激活内皮细胞 ，激活内源性凝血途径。目前认为AT-III活性水平显著减低、血小板聚集及内皮细胞的活化是导致门冬酰胺酶相关性血栓形成的机制。

3 血栓形成的高危因素

Dana Farber协会研究还发现[4]，随着年龄的增加，血栓发生的风险也将上升，超过30岁的患者血栓栓塞率可上升至42%，中枢神经系统血栓栓塞的风险也会显著增加。在ASP相关性血栓形成事件中中心静脉血栓形成比例占非中枢神经系统血栓形成的一半以上，一般认为这与中心静脉导管有关 [9]。男性患儿患症状性静脉血栓栓塞的风险明显高于女性患儿 [10]。非O型血被确定为静脉血栓形成的独立危险因素[11]。ASP具体剂型的使用是否影响血栓形成的风险仍不清楚，虽然缺乏高质量研究数据的支持，但多项随机试验证明血栓形成风险在三种不同剂型的门冬酰胺酶制剂之间并无明显差异[5，12]。欧文氏菌ASP由于包裹在红细胞内，而具有较低的毒性，过敏反应和凝血紊乱的趋势相对较低[13]。既往研究显示遗传倾向与ASP相关性血栓形成之间存在一定关联，遗传因素可使血栓形成的风险增加约8倍[5]。

4 血栓的治疗

常见的抗凝剂有维生素K拮抗剂（VKAs）、低分子肝素（LMWH）、磺达肝素和普通肝素（UFH）。一项16例患者血栓治疗的Meta分析中显示LWMH较UFH可降低患者死亡率，但对血栓复发率的改变无明显差异[14]。在降低静脉血栓复发的研究中显示LWMH的抗凝作用要优于华法林及VKAs [15]。由于肝素的抗凝作用依赖于AT-Ⅲ水平，在ASP使循环中AT-Ⅲ水平降低时，也将导致肝素抗凝效果的减弱，因此为达到目标抗凝效果，往往需进行AT-Ⅲ水平的监测，必要时予补充抗凝血酶[16]。新型口服抗凝药如利伐沙班、达比加群、阿哌沙班等，可通过直接抑制凝血酶或Xa因子作用而发挥抗凝作用的，因半衰期短，不需频繁监测血药浓度及抗凝血酶水平较传统抗凝剂使用更为便捷，且与传统抗凝药物相比血栓复发风险并没有增加[17]。一项体外研究发现，用ASP诱导机体出现AT-Ⅲ缺乏状态，再分别使用新型抗凝剂和LWMH时，发现两者均能减少内源性凝血酶的生成，但新型抗凝剂（美拉加群）的抗凝作用未受血浆AT-Ⅲ水平影响，相反，LWMH的抗凝作用则明显依赖于AT-Ⅲ水平[18]。

5血栓的预防

ASP通过导致凝血酶水平升高， D-二聚体和纤溶酶原激活物抑制物增多，同时使循环中蛋白C、蛋白S、AT-Ⅲ活性及纤维蛋白原水平降低，使凝血及抗凝天平发生倾斜，导致血栓形成。在ASP治疗过程中补充冷冻新鲜血浆（FFP）或冷沉淀可降低相关血栓形成的风险[7]。加拿大儿科研究发现，以AT-Ⅲ水平≤40～60 U/ml和纤维蛋白原水平≤1 g/L作为补充FFP和冷沉淀的临界值，分别有37%的患儿需补充FFP， 68%的患儿需补充冷沉淀，与未补充FFP或冷沉淀的患儿相比，其中枢神经系统血栓形成的风险降低 [10]。補充AT-Ⅲ可避免凝血酶、D-二聚体及纤溶酶原激活物抑制物水平过度升高，但对蛋白C和S水平的改变无明显影响[19]。在ASP治疗48 h内预防性补充AT-Ⅲ、纤维蛋白原及FFP，约一半的患者AT-Ⅲ的平均水平在输液后从61%升至88%，纤维蛋白原水平从1 g/L至1.4 g/L[6]。预防性使用抗凝剂可降低静脉血栓的风险。一项儿科研究中，对41例患儿在ASP治疗的第一个周期中预防性使用依曲肝素治疗[0.45～1.33 mg/（kg·d）]未发生血栓形成和出血倾向，而50例未予抗凝剂的患儿中有4%出现血栓形成，其中1例患儿（2%）在停用肝素治疗后1周出现脑梗塞[20]。另一研究显示，联合应用依曲肝素[0.75～1.2 mg/（kg·d）]与单独使用AT-Ⅲ比较，大约60%患儿血浆AT-Ⅲ水平高于50%，两组患儿中无重大出血事件出现，且联合预防组与抗凝血酶预防组相比，症状性血栓发生率更低[21]。因此预防性抗凝治疗可减少血栓形成，联合抗凝比单独使用抗凝血酶预防静脉血栓形成更有效。

6结论

ASP的应用导致ALL患儿静脉血栓形成的风险显著增高，尤其是在化疗诱导期和高危患者中更为常见。血栓形成多发生在上肢静脉系统，尤其是中心静脉导管，血栓形成可导致患儿化疗延迟及中断。预防性使用AT-Ⅲ和（或）LWMH可有效降低血栓形成及复发的风险。血栓形成的患者在需维持ASP治疗同时应规律给予抗凝治疗并持续至化疗完成。ASP在血栓相关的症状消退后对血栓形成仍有持续影响，因此定期监测抗凝因子水平、导管超声及MR对血栓筛查十分有必要。肝素抗凝作用的发挥需依赖AT-Ⅲ的存在，而新型抗凝剂不依赖于AT-Ⅲ的活性，且其抗凝作用较传统抗凝剂并未减低，由于其方便的口服剂型及不需要监测或补充抗凝血酶等特点，更便于临床使用。虽然ASP在治疗ALL在过去的几十年里取得了显著进展，但药物相关性血栓形成的风险仍是阻碍化疗进程及影响预后的一个重要问题。因此在研究血栓防治措施，降低血栓形成及相关并发症的发生上仍需要我们进一步努力。

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收稿日期：2018-4-22；修回日期：2018-5-2

編辑/成森