深化医改背景下医院药学发展与药师工作模式探讨

张钦朴

【摘 要】目的：进行医院药学发展与药师工作模式探讨，为尽快适应深化医改形势，促进医院药学发展提供参考。方法：认真学习和分析深化医改方案，对比国内外医院药学发展情况，提出我国医院药学发展方向及药师工作模式。结果：我国医院药学服务还不能适应深化医改方案的要求，需要迅速改进和完善。结论：深化医改背景下，必须尽快完善相关制度和落实药事服务费，促进医院药师队伍的快速发展，保障以合理用药为核心的基本药物制度平稳实现。

【关键词】深化医改； 医院药学； 药师； 工作模式

【中图分类号】 R197.324

【文献标志码】B 【文章编号】1005-0019（2018）08-282-01

在我国，由于经济体制由计划经济向市场经济的快速转变，原有的医疗卫生体制改革的力度不够，致使社会中出现了百姓看病难、看病贵的强烈不和谐音，其中的药品费用成了被多方指责的改革难点，药品的利益之争更成了导致严重的不合理用药的首因。而药物研究的深入和新药品种的不断增加，使药物信息量迅速膨胀，也成了不合理用药的部分原因。药物的不合理使用不仅严重危害了病人的健康，而且浪费了有限的卫生资源，这就使开展临床药学工作成为中国医疗体制改革中非常必要而重要的一项措施。深化医改收入格局下的大医疗环境对医院药学的发展既是机遇又是挑战。本课题主要对深化医改背景下医院药学的发展方向及药师工作模式进行探讨，发现只有改变现阶段医院药学的服务模式，将医院药学的工作重心放在以病人为中心，为患者提供全程化、精细化的药学服务，保障患者用药安全、合理上，才能适应新形势下医院药学发展的需要，才能使药师发挥更大的作用，体现出药师的职业价值。

一、深化医改背景下医院药学的发展的现状与意义

学科发展要与社会需求紧密结合，也要与社会相关学科的发展相匹配。新时期医院的社会环境发生了改变，人们的社会需求从更多的关注产品到更多的关注服务。新医改收入格局下藥师提供药学服务，要求实施事前处方、医嘱审核和事中对患者适宜的用药宣教，与医、护共同配合，做好患者的合理用药、安全用药工作。

1.我国开展临床药学工作的现状与意义

首先减少药物不良反应，不合理用药的情况在我国非常严重，大约占全部用药的15%。每年5000多万的住院患者中，因药物不良反应而入院的超过500万人次，死于药品不良反应的有19万人。而调研发现，联合用药种类愈多，不良反应发生率也就愈大。因此，应通过开展临床药学工作，强调合理用药，避免不必要的药物不良反应。其次提高药物治疗水平，现阶段的临床工作中，很多疾病可以得到确诊，但却难以治愈。以感染性心内膜炎为例，治疗时应根据致病菌的种类来选用抗生素，如草绿色链球菌引起的可选用青霉素加链霉素，而肠球菌引起的则应选用氨节西林，这说明了药物治疗的复杂性。临床药学的开展可以较好地利用临床药师的药物专业知识，对药物使用问题进行深入地研究与探讨，提高药物治疗水平。同时遏制卫生资源浪费，据我国卫生部门的一个粗略估计，因不合理用药引起的住院患者的药物不良反应，每年约需花费巧15亿人民币的医疗费用，卫生资源被极大地浪费。但同时，广大农村地区缺医少药的情况却很严重。因此，开展临床药学工作，促进全社会合理使用药物，可以使卫生资源浪费得到一定遏制，也可促进医疗资源在不同地区的合理配置。

2.我国设置临床药师制的意义

临床药学工作开展的主体是临床药师，临床药师是指接受过系统高等临床药学专业教育，具有临床药学专业理论知识与技能，并能承担医疗机构临床药学工作的专业人才。临床药师制的设置在现阶段的医疗工作中有着重大的意义。药物使用中的大量问题急需临床药师的参与解决在我国，每年大概有上万种新药面世。药物治疗方案的可供选择范围愈来愈大，但临床医生选用药物的风险也同时在增加，药物误用、滥用和过量使用等引起的药源性疾病及不良反应等问题出现率越来越高。据统计，我国聋哑儿童中的66%病例由不合理使用抗生素引起由药源性疾病致死的人数占住院死亡人数的11%。此外，看病贵问题中的药物经济问题也成为社会热点之一。认为上市药品有高达70%的浪费，加强管理、合理用药可使耗损降为30%。此外，经济快速发展使病人对个体化用药的要求越来越强烈。临床医师因为工作繁忙，对药品的使用问题很难深入钻研，对药物治疗的掌控能力较差。因此，临床上药物使用中有大量问题急需作为药物专家的临床药师的参与解决，由临床药师协助医生选择正确合理的药物治疗方案，对用药过程进行研究，共同应对药物治疗问题。临床药师制的建立是国家控制药物滥用的必须手段近年来，国家为了宏观调控药物滥用现象，限制医院的大处方行为，按医院级别的不同分别要求药品收入不得超过医院总收入的一定比率例如三级甲等医院药品收入必须小于或等于医院总收入的45%，否则由卫生行政部门予以经济处罚，而临床药师制的建立，有利于对医院药品滥用进行监督与管控，临床药师制的建立是我国药学与国际药学发展接轨的需要中国加入后，我国公立医院在国家医疗行业中的垄断地位将被动摇，进入我国的外资医院拥有先进的医疗仪器与具精湛技术的医生队伍，有强大的运作资金与先进的管理理念，药学工作的先进模式也是其中的优势之一，要与它们进行抗衡竞争，公立医院必须苦练内外功，其中药学工作就存在着向先进模式转变的急切压力，临床药师制的建立是我国药学与国际药学发展接轨的需要。

二、深化医改背景下医院药师工作模式探讨

中国临床药师的工作内容为查房、参与药学评估和药学问诊，记录患者的基本信息、制订药学监护计划，提供药学教育、执行随访等项目。随着医疗卫生体制改革深入和患者对医疗服务水平要求的不断提高，传统的医院药学服务模式已不适应新时期的医院药学事业发展。药师的工作职能也发生了根本性的变化。作为一名医院药师，要完成当今医院药学形势下药师职能转变和角色的重新定位。只有改变现阶段医院药学的工作模式，将医院药学的工作重心放在以病人为中心，为患者全程化、精细化的药学服务，保障患者用药安全合理上，才能适应新形势下医院药学发展的需要。

2.1 临床药师深入临床服务于临床 据袭辰辰等报道，对于临床医师而言，对“用药注意事项”的需求排在第 1 位，其次是“药品不良反应”、“药物相互作用”和“治疗药物监测”；而对于护士而言，他们更需要药师提供“药物输注方法”、“药品不良反应”和“患者教育”方面的信息支持。医院临床药学工作应针对临床需求而开展，临床药师工作也应紧紧围绕患者开展，努力提高临床合理用药水平。然而，所调查的医院临床药学开展的内容基本以卫计委督导检查工作项目相一致，侧重于应付上级部门的检查，对患者的药学服务工作较少。如此临床药学工作，亟待解决。

2.2 重视窗口药学服务，严格执行处方审核与点评工作，精细发药交代、药物咨询工作《处方管理办法》的实施明确了药师在处方审核中的责任与义务，即药师应当对处方用药适宜性进行审核，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方； 药师如果发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并记录，按照有关规定报告。近年来，门诊药师审核处方制度对规范医师处方行为发挥了一定的作用。药学服务的目的是通过对患者用药前的教育、用药过程中的引导和监测，提高患者治疗的顺应性，保证其能够正确、合理的使用药物，避免或减少不良反应，实现或提高治疗效果。而药房发药窗口是医院对外的一个重要窗口部门，发药窗口的工作质量直接关系到患者用药的安全性和有效性，也关系到医院的整体形象。药师是药学服务的直接实施者，有责任和义务强化自身素质，提高业务能力，以临床实践为基础，充分发挥其在药物治疗和医疗保健方面的作用。而处方审核、发药交代作为临床用药的最后一环对患者的正确用药有极其重要的作用，是杜绝差错的关键环节。

2.3 开展临床药师工作，参与药物治疗团队 临床药师下临床，首先要找准自己在临床的专业定位，临床药师应是医疗团队成员之一，医师、药师、护师以及其他相关专业技术人员之间，应是互补合作的良性临床用药与干预制约关系，共同承担患者药物治疗的责任和保护患者的用药权益。其次要做好临床知识与能力的储备，掌握一定的医药学基础知识、临床专科知识、沟通技巧等，最重要的是培养药物治疗临床思维。在以患者为中心的前提下，临床药师进入临床后，应摒弃以前单纯以药品为中心的思维模式，建立医药全方位的思维模式。临床药师参与临床药物治疗工作的主要内容包括： ①主动参与到医师的临床诊疗计划制定环节： 从用药疗效、安全性、依从性和经济性等方面主动参与用药方案的制定，为临床医师安全、合理、经济用药提供参考。②积极参与到护士的治疗工作流程环节： 解决治疗工作中所涉及到的药物使用方面问题。③积极参与到住院患者的用药指导环节： 向患者详细交待药物的使用方式、时间、剂量、注意事项以及存储方式等信息，做好患者住院用药及出院带药的教育指导工作。④主动参与临床合理用药的宣传教育活动： 临床药师在临床医疗活动中不仅需要解决医师提出的用药咨询问题，也需要通过提供临床合理用药信息参考资料、举办临床合理用药知识讲座等多种形式，主动为临床医师提供药学信息服务，以供其作为临床合理用药的抉择参考。

2.4 参与药品不良反应和治疗药物监测 药品不良反应监测是临床药师为临床提供药学服务的重要工作内容之一。我院药师深入临床及时收集、归纳、整理、分析和反馈临床药物治疗中出现的不良反应，实现了对重点科室）、重点药物进行重点监测的工作模式，切实的防止和减少药品不良反应的严重危害。临床药师定期地对ADR 进行总结、评价、整理，上报不良反应监测中心，并及时向临床反馈 ADR 的有关信息，促进临床的合理用药和医疗质量的提高。临床药师可以紧密结合临床开展治疗药物血药浓度监测的研究，分析患者体内血药浓度和药物疗效之间的关系，为患者的合理用药提供科学依据。临床药师应制定药物监测工作的范围，并与临床医师协商具体实施细则，监测药物可选择安全范围小、治疗窗窄、治疗指数低、个体差异大、不良反应强、具有非线性药物动力学特征的药物； 也可选择长期用药、合并用药、特殊人群用药及其他特殊病人，开展特殊药品血药浓度测定，结合药效学、药动学理论，联系临床实际用药情况和病人体征，制定和调整给药方案，既可以减少药源性疾病又可节约卫生资源。

2.5 药学与信息化相结合 药师利用自己的专业特长，提供与药物相关的信息。如： ①提供国内外药学研究新进展。新药的研制和新剂型的层出不穷，给医护人员带来了较多的用药疑惑。临床药师充分利用互联网、专业期刊、专著等多种渠道广泛收集各种资料和文献，对国内外的药学进展进行收集、整理和评价，为医护人员提供前沿的、权威的用药信息资料。②提供本院用药情况： 临床药师定期组织对全院门诊处方、出院病历进行抽检，对本院所用药物做回顾性、前瞻性调查分析。及时把不合理用药进行分类，分析其原因，及时与临床医师进行沟通，提出改进意见，并不断检查、监督药物的合理使用情况。③充分利用药学信息化平台、《药讯》提高临床合理用药水平。药学信息化平台、《药讯》是进行用药咨询服务的一个很好的媒介。临床药师可将典型的临床用药情况，通过文献综述、个案报道的形式进行报道，登载药物的药动学、药效学、ADR、TDM、临床药学知识、新药介绍、老药新用、英文知识等，帮助医护人员了解国内外用药的发展趋势。

2.6 配合医院职能部门，做好药品使用的干预工作 关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（ 2015年） 要求“建立公立医院运行新机制，降低药品和医用耗材费用。加强合理用药和处方监管，采取处方负面清单管理、处方点评等形式控制抗菌药物不合理使用，强化激素类药物、抗肿瘤药物、辅助用药的临床使用干预”。近年来为加强我院药品合理使用和有效控制药品比例，由药学部牵头成立了7 个合理用药工作组，每个工作组均有临床药师参与，负责监管全院所有临床科室抗菌藥物、辅助用药、抗肿瘤药物等的合理使用，并积极推进国家基本药物的使用。下面以我院抗菌药物使用的干预为例，谈谈药师如何参与药品干预措施的实施。①由药学部协同信息中心统计用量前 20 位的药品，使用前 20 位药品的前 20 位科室，使用前 20 位药品的前 10位医生，并由感染科进行细菌耐药监测，根据监测结果有计划的控制和停止使用部分抗菌药物。②7 个工作组的临床药师负责定期抽查病历和处方，进行数据采集和初步点评，医政部定期组织专家组对每个科室的抗菌药物使用情况进行评价，并将结果上报合理用药评价委员会。合理用药评价委员会根据病历和处方评价结果、抗菌药物用量排序结果、细菌耐药结果对相关科室和人员进行通报和奖惩。③充分发挥临床药师和医院感染管理人员的作用： 在院内网站、《药讯》上定期开设合理使用抗菌药物的专题，对《抗菌药物临床应用指导原则》等一系列法规政策、规章制度进行挂网宣传。④临床药师积极参与卫生部和山东省抗菌药物临床应用监测网的数据上报工作，并根据监测网的统计数据找准医院在抗菌药物应用中的差距和薄弱环节，及时进行整改。⑤临床药师与医院感染管理人员积极参与临床查房，参与临床治疗，发挥专业优势，为临床医生选择安全有效合理的抗菌药物、制定正确的治疗方案提供参考意见。

总之，深化医改背景下医院现有运行机制和经营模式发生了巨大变化，一方面大医疗环境更加重视诊疗技术的回归，另一方面“安全、合理、有效、经济”地使用药品在医疗服务中的意义更加重要和明确。作为一名医院药师，要完成当今医改背景下药师职能转变和角色的重新定位。只有改变现阶段医院药学的服务模式，将医院药学的工作重心放在以病人为中心，为患者全程化、精细化的药学服务，保障患者用药安全合理上，才能真正地实现安全、有效、经济合理地用药，节约药品资源，才能适应新形势下医院药学发展的需要，体现出药师的职业价值。

参考文献

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