现阶段我国控烟工作面临的一些问题和思考

白楠竹

【摘 要】中国自2003年正式签署世界卫生组织（WHO）《烟草控制框架公约》以来，中国大陆的控烟相关立法和控烟的具体实施均取得了长足的进展，控烟效果也逐渐显现。同时，我国控烟工作也面临一些问题和困难，本文从尽快出台全国性的控烟法规和与时俱进的新控烟实施规划、不折不扣的落实WHO的MPOWER控烟措施以及现阶段基层控烟关口需要前移三个方面进行思考和分析并提出对策建议。

【中图分类号】R1

【文献标志码】B

【文章编号】1005-0019（2018）08-195-01

烟草依赖是一种慢性成瘾性疾病，国际疾病分类编码为F17.2。自从十七世纪初人们开始认识到吸烟对人类会产生负面影响以来[1]，现在人们已经证实卷烟中有7000余种化学品，其中有很多是有毒物质并至少有69种致癌物，吸烟对人体健康有害已经是不争的事实，吸烟可以损伤几乎所有的人体器官[2]，而且这种伤害是没有安全剂量的，也就是说偶尔吸烟、二手烟、三手烟都是有害人类健康的。据《Lancet》报道2015年吸烟导致全球600余万人死亡，占当年世界全部死亡人口的11.5%[3]。中国每年有约100万人的死亡与烟草的使用相关[4]，因此，世界卫生组织（WHO）认为烟草是人类历史上出现的最严重的卫生灾难之一，也是世界上首位的可以预防的死因[5]。美国预防优先委员会认为控烟是人类预防疾病的最佳策略之一，我国王辰等一大批的专家学者也提出现今人类社会中控烟是降低死亡的最有效方式，在中国控烟是最为重要并最有可为的疾病预防措施。

2016年8月，习近平总书记在全国卫生与健康大会上指出“没有全民健康，就没有全面小康。”党的十九大报告中也提出了“实施健康中国战略”的号召，控烟则是保障全民健康和实现健康中国战略的重要手段，我国控烟工作做得好，可以为实现“两个一百年”奋斗目标、实现中华民族伟大复兴的中国梦打下坚实的健康基础。因此在我国新时代中国特色社会主义的实践当中，控烟具有非常重大的战略意义。

《烟草控制框架公约》（简称《公约》）是由WHO主持达成的第一个具有法律约束力的国际公共卫生条约。截至2016年底，WHO的194个成员中的179个国家和欧盟已经批准《公约》，覆盖了世界上90%的人口，成为联合国历史上得到最快响应和最广泛生效的国际条约之一。中国2003年正式签署《烟草控制框架公约》，并于2006年在我国正式生效，中国大陆的控烟相关立法和控烟的具体实施均取得了长足的进展，从我国整体上看在很多方面控烟效果逐渐显现，但随着控烟工作不断深化，一些问题也逐渐出现，有的甚至可能在不远的将来会成为我国控烟工作的“瓶颈”，本文将对这些问题提出思考和对策建议。

一、全国性的控烟法规和与时俱进的新控烟实施规划应该尽快出台

《公约》指出：“每一缔约方应在国家法律规定的现有国家管辖范围内采取和实行，并在其他司法管辖权限内积极促进采取和实行有效的立法、实施、行政或其他措施，以防止在室内工作场所、公共交通工具、室内公共场所，适当时包括其它公共场所接触烟草烟雾。”我国自1979年开展控烟工作以来，相继颁布或修订了20余部涉及有关烟草控制方面的法律法规文件，例如《烟草专卖法》《广告法》《慈善法》以及《关于领导干部带头在公共场所禁烟有关事项的通知》《公共场所卫生管理条例实施细则》《互联网广告管理暂行办法》《境内卷烟包装标识的规定》等，特别是北京、深圳、上海、杭州等大城市出台了比较严格的地方公共场所控烟法律法规，起到了一定的积极推进控烟工作的作用，但缺少一部国家级烟害防治法，要实现《公约》中的控烟目标，单靠地方立法是很难的[6]。首先，地方立法法律等级低，权威性得不到公众的高度认可，其执行力势必会受到影响；其次，地方立法具有很大的局限性，具体表现为立法技术性不高，权利与义务配置的科学性不强，现实可操作性差。为了增进控烟成效，很多国家颁行了全国性控烟法。其三，不同地方法规对于控烟的区域范围、各方责任以及处罚方式和力度等均有所不同，在现今人员流动很大的社会环境下，势必造成人们对于上述内容的迷茫、混淆和无所适从，例如，不同城市对于能否设置室内吸烟区存在不清晰的认识、很多出差的人不知道到达城市的控烟区域和吸烟区的位置等等。为了确立控烟立法的权威性和执行的统一性，我国亟须一部国家级控烟法律法规出台。截至2016年年底，全球有125个《公约》缔约方制定了国家层面的公共场所禁烟法律。我国国务院法制办曾于2014年11月在网上公开征求《公共场所控制吸烟条例》的意见，但至今仍无下文，尽管社会千呼万唤，但《公共场所控制吸烟条例》并未列入2017年和2018年的国务院立法工作计划，反映了控烟背后存在的认知和利益的冲突。

我国现今仍然是世界最大烟草消费国和受害国[7]，急需从国家整体层面上推进控烟工作。2012年《中国烟草控制规划2012-2015》出台，但由于其中的条款不够细化和缺少执行的可行性和刚性约定，因此实施效果不尽人意，烟草销量和烟民数量不降反而有所增长。国家《“健康中国2030”規划纲要》提出的“到2030年15岁以上人群吸烟率降低到20%”作为控烟目标，而我国2015年统计显示现有烟民3.16亿，吸烟率27.7%[8]，如果不考虑人口的自然增长，我国需要在十五年时间净减少8800万吸烟人口，平均每年净减少580多万吸烟人群，可以说实现《“健康中国2030”规划纲要》的目标任重而道远。尽管2017年1月，国家卫生计生委出台《“十三五”全国健康促进与教育工作规划》，其中对于控烟的内容有所涉及但比较笼统。因此，急需国家相关部门尽快出台“十三五”专门性控烟规划以及具体的有效措施、路线图及时间表，以保证我国的控烟工作和目标有计划分步骤得以实现。

2018年，新一轮国务院机构改革方案中，将工业信息部牵头的《公约》履约领导小组的职能划入新组建的国家卫生健康委员会，这反映了党中央和国务院进一步加强《公约》履约的决心和魄力，中国控烟历程也将迎来新的前景，全国人民对国家卫生健康委员会在深入推进控烟工作方面给予了厚望。

二、不折不扣的落实WHO的MPOWER控烟措施

WHO提出最有效的控烟措施为以下六种：M：监测烟草流行和预防政策；P：保护人们免受烟草烟雾危害；O：提供戒烟帮助；W：警示烟草危害；E：确保禁止烟草广告、促销和赞助；R：提高烟税。以上缩写为MPOWER。我国在履行《公约》的过程中出现了某些方面打了折扣或者“擦边球”的现象，大大影响了控烟的效果。

有的城市设立了室内吸烟室/区，由于实际操作过程中很难做到空气“绝缘”和消除二手烟或者三手烟的危害，这是违反“保护人们免受烟草烟雾危害”的不智之举[9]。

烟草成瘾是一种疾病。因此在减少烟民增量的同时，需要加大力气减少存量。卫生行政部门大力培训医生提高戒烟干预能力，同时全国各地医院设立戒烟门诊和咨询电话，这些举措取得了一定的效果。但戒烟干预过程中也存在一些困难。例如我国大陆没有将是否吸烟与医保保费挂钩、包括北京在内的一些城市没有把戒烟药物纳入医保报销药品目录等等，这些在一定程度上造成了吸烟者戒烟意愿不强烈。国际上的成功经验已经证实通过经济手段可以在提供戒烟帮助方面起到积极的促进作用。

迄今我国烟包图形警示没有实施，这是影响我国控烟工作的重要方面。烟草包装图形警示对于宣传吸烟的健康危害、减少吸烟行为和改良社会送烟礼习俗有着重要作用。截止到2017年全球180个《公约》缔约方中已有105个国家或司法管制区强制实行烟包健康危害图形警示。我国大陆销售的烟盒包装上只有文字警語而没有图形警示，且仅占烟盒正面和背面的三分之一面积，与《公约》中图形警示并面积达50%以上的要求存在较大的差距。烟包上的图形警示如果能在我国实施，必将极大促进控烟工作和净化不良社会风气。

国际上已经证实提高烟税可以有效降低吸烟率，WHO推荐至少烟草零售价格的75%应该来自消费税。WHO研究显示，烟草价格每增加10%，成年和青少年吸烟者放弃吸烟的比例增加3.7%和9.3%。据国家税务局测算，2015年提高烟草税后，卷烟税约为零售价的59%。而《2017年中国控烟履约进展报告》称卷烟的综合税率从2015年的65.6%增加至2017年的66.6%；卷烟加权平均零售价格从2015年的12.57元/盒（20支）增加至2017年的13.37元/盒。我国烟税距离WHO的建议还有差距，更值得注意的是我国经济处于较高速发展阶段，人民收入水平增长速度较快，2010年-2015年城市居民卷烟费用占人均可支配的收入比重由10.5%降至8.8%，农村从21.1%降至17.3%，烟草相对消费价格降低[10]。而且，烟税应该主要定位于减少吸烟人群和用于提高健康和公共卫生所需，而不是定位于政府财政收入的提高[11]。因此，提高烟税应该考虑综合效果，在我国烟税还有需要大幅度提高的空间。

三、现阶段基层控烟关口需要前移

包括北京在内的一些城市纷纷出台了公共场所控烟相关的法规，对于推动控烟工作起到了十分重要的作用。但在落实地方性公共场所控烟法规过程中，逐渐显示出具体操作中的现实问题。

现存的大多数控烟法规都规定卫生部门是控烟工作的主要行政管理单位。然而，由于工作繁杂、人员不足等原因，卫生部门往往不会日常在公共场所设点巡查，而是接到举报后赶往现场处理，由于吸烟违法具有时间短、流动性强的特点，往往抓不到现行而无法处罚，客观上违法吸烟者的违法成本很小，从而起到的惩戒作用也微乎其微，长此以往，将丧失法规的权威性。据“无烟北京”微信平台显示，2018年上半年每月处罚违规个人仅200至400余人。法规中一般规定由被要求禁烟的单位安排劝阻员。这种没有处罚权而只能依靠自律的劝阻方法初期对控烟有一定效果，但随着只有劝阻没有处罚的实际情况的长期存在，其控烟收效将会越来越小，极可能重蹈以往治理随地吐痰、乱闯红灯的覆辙。而且作为控烟终端的基层公共场所不得不做很多“违法后”管理和补救的措施，例如安排大量人力去巡视和监控各个角落以发现违法吸烟者、劝阻吸烟者离开后努力去除违法者留下的烟味和烟头等等，客观上造成控烟成本较高而收效不足。

现阶段为了突破瓶颈，使得控烟工作进一步扩大实效，基层控烟的关口需要前移。在控烟法规出台一定时期之后，已经起到了广泛宣传的目的，适时需要考虑修改完善，弱化针对违法吸烟个人采取的“先礼后兵”式的处罚，而突出法律法规的严肃性和权威性。公共场所已经明显张贴的禁烟警示标识，则视为尽到了告知和劝阻责任，如果吸烟者仍然违法吸烟，则可以立即给予罚款处罚，以起到警戒作用。在实际操作过程中，可以效仿香港、新加坡等地的经验，卫生执法人员采用公共场所突击检查或重点地区短期内集中多次检查的方式，发现违法吸烟行为立即处罚，并通过媒体广泛宣传，以儆效尤，逐渐消除违法者的侥幸心理，还法律法规应有的尊严，形成人们知法守法的良好生活习惯，真正实现从“罚”到“约束”的转变。公共场所机构也应该加大警示标识的张贴力度，并且可以采用声音提示的有效方法[12]，尽到提醒劝阻的责任。把公共场所控烟的关注点前移——放到阻止违法吸烟的发生上来，通过提前警示、处罚惩戒来预防违法的发生，因为一旦违法吸烟发生后将形成二手烟、三手烟的危害，而接受劝阻后不会得到处罚并且不用对自身违法行为的后果负责的现有法规执行方式是会助长违法者逃避处罚的侥幸心理。

我国控烟工作任务艰巨、道路曲折，需要全社会有识之士的倡导呼吁和全民的理解支持。从国家层面到终端基层都需要展现决心和魄力，冲破一切阻力，解决遇到的各种问题和困难，不遗余力推进全国控烟工作，维护中国在世界上负责任的大国形象，为实现“健康中国战略”的宏伟目标，实现中华民族的伟大复兴做出历史性的贡献！

参考文献

[1] King James I. A Counterblaste to Tobacco. 1604.

[2] U.S. Department of Health and Human Service. The Health Consequences of Smoking-50 Year of Progress： A Report of the Surgeon General， 2014.

[3] GBD2015 Tobacco Collaborators. Smoking prevalence and attributable disease burdenin 195 countries and territories， 1990–2015： a systematic analysis from theGlobal Burden of Disease Study 2015[J]. Lancet， 2017， 389 （10082） ：1885-1906.

[4] 世界卫生组织。中国无法承受的代价，2017。

[5] 世界卫生组织。全球烟草流行报告，2008。

[6] 李超。中国控烟法实施困境探讨。医学与社会，2015，28（9）：30-33。

[7] 胡鞍钢，王洪川。推进全面控烟保卫人民健康牢。中国卫生经济，2017，36（11）：79-83。

[8] 2015中国成人烟草调查报告，2015。

[9] 胡大一。对公共场所控烟条例的思考与建议。中国心血管杂志，2016，44（7）：561-562。

[10] 王立立， 杨焱， 南奕， 等. 2015年中国成人烟草调查： 中国卷烟消费价格和可负担性分析. 中华流行病学杂志，2017， 38（1）： 69-72。

[11] 李传存等。中外控烟制度比较研究。价值工程。2017，36 （18） ：89-91。

[12] [新举措]北大人民医院安装感应“小喇叭”劝禁烟！搜狐健康，http：//www.sohu.com/a/69486637_121575。