改良超声引导经皮经肝胆管穿刺置管结合纤维胆道镜治疗肝胆管结石合并急性梗阻性胆管炎患者的效果

杨学强 杨志伟

【摘 要】目的：探讨肝胆管结石合并急性梗阻性胆管炎患者治疗中改良超声引导经皮经肝胆管穿刺置管结合纤维胆道镜的效果。方法：随机选取2015年5月至2017年5月我院收治的肝胆管结石合并急性梗阻性胆管炎患者60例，依据治疗方法将这些患者分为改良超声引导经皮经肝胆管穿刺置管结合纤维胆道镜组（改良组，n=30）和传统超声引导经皮经肝胆管穿刺置管结合纤维胆道镜组（传统组，n=30）两组，对两组患者的术中术后指标、结石取净情况、术后并发症发生情况及结石复发情况进行统计分析。结果：改良组患者的手术时间、术后住院时间均显著短于传统组（P<0.05），术中出血量显著少于传统组（P<0.05），结石取净率90.0%（27/30）显著高于传统组70.0%（21/30）（P<0.05），术后并发症发生率、结石复发率3.3%（1/30）、3.3%（1/30）均显著低于传统组16.7%（5/30）、13.3%（4/30）（P<0.05）。结论：肝胆管结石合并急性梗阻性胆管炎患者治疗中改良较传统超声引导经皮经肝胆管穿刺置管结合纤维胆道镜的效果好。

【关键词】改良超声引导经皮经肝胆管穿刺置管结合纤维胆道镜；肝胆管结石合并急性梗阻性胆管炎；效果

【中图分类号】R657

【文献标志码】A

【文章编号】1005-0019（2018）08-056-01

肝胆管结石属于一种胆道疾病，高发地区为中国等东亚国家和地区[1]，临床采用了很多方法对其进行治疗，在对治疗方法进行选取的过程严格依据患者的一般情况、结石分布范围等，主要分为两种方法，即手术治疗、微创治疗[2]。在肝胆管结石合并急性梗阻性胆管炎的情况下，如果患者具有严重紊乱的内环境，那么通常情况下，急诊手术就很被动，最终结果为虽然成功手术，但是患者的基础疾病却急剧恶化，严重的情况下还会在其伴发疾病的作用下死亡。急性梗阻性胆管炎患者达到了50%的急诊手术病死率。基于此，在患者一般情况无法对手术进行耐受的情况下，微创治疗方法就显得极为可取。本研究比较了肝胆管结石合并急性梗阻性胆管炎患者治疗中传统超声引导经皮经肝胆管穿刺置管结合纤维胆道镜与改良超声引导经皮经肝胆管穿刺置管结合纤维胆道镜的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2015年5月至2017年5月我院收治的肝胆管结石合并急性梗阻性胆管炎患者60例，纳入标准：所有患者均有典型急性胆管炎临床症状和体征，均有严重合并症；排除标准：将有手术禁忌症等患者排除在外。依据治疗方法将这些患者分为改良超声引导经皮经肝胆管穿刺置管结合纤维胆道镜组（改良组，n=30）和传统超声引导经皮经肝胆管穿刺置管结合纤维胆道镜组（传统组，n=30）两组。改良组患者中男性18例，女性12例，年龄45-71岁，平均（62.3±10.4）岁。在结石部位方面，15例为肝内外，9例为单纯肝外，6例为单纯肝内；在结石数目方面，9例为单发，21例为多发；在合并症方面，9例为慢性阻塞性肺疾病，3例为慢性肾功能衰竭，3例为高血压Ⅲ级以上，6例为肝功能Child-Pugh C级，3例为心功能Ⅲ级以上，6例合并以上至少2种疾病。传统组患者中男性17例，女性13例，年龄46-71岁，平均（63.3±10.2）岁。在结石部位方面，13例为肝内外，10例为单纯肝外，7例为单纯肝内；在结石数目方面，10例为单发，20例为多发；在合并症方面，10例为慢性阻塞性肺疾病，4例为慢性肾功能衰竭，2例为高血压Ⅲ级以上，5例为肝功能Child-Pugh C级，4例为心功能Ⅲ级以上，5例合并以上至少2种疾病。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 传统组患者接受传统超声引导经皮经肝胆管穿刺置管结合胆道镜治疗，改良组患者接受改良超声引导经皮经肝胆管穿刺置管结合纤维胆道镜治疗，具体操作为：1）建立改良引流取石通道。帮助患者取左侧卧位或平卧位，在剑突下偏左、右侧肋间隙、肋缘下设置穿刺点，在此过程中严格依据肝内扩张胆管具体位置，肝内梗阻部位远端扩张胆管为靶点，直径、长度分别在1.0cm、5.0cm及以上。应用超声诊断仪（iu22型，Philips），将探头设定为C5-1，将最佳靶胆管、梗阻部位、进针角度、路线确定下来，对其进行逐层局部麻醉，在此过程中将2%利多卡因充分利用起来，破皮过程中将尖刀充分利用起来，超声引导下向靶胆管输送16F猪尾型穿刺导管套件（台湾邦托），在此过程中对肝内大血管及重要器官进行避让，将针芯拔出，在外导管放置并固定；2）纤维胆道镜取石。窦道在6-8周后形成，超声引导下将引导丝置入，方向为沿着16F引流管，待引导丝向胆管腔内进入后退管。纤维胆道镜（Pentax型，日本）向胆道进入，方向为沿着引导丝及窦道，然后将引导丝退出，直视下将结石取出来，在此过程中将取石网套充分利用起来。如果胆管具有针尖样狭窄的开口，则将狭窄的胆管开口扩开，在此过程中将气囊导管或镜身充分利用起来，如果肝内胆管结石嵌顿或结石直径在1cm以上，则在碎石后取出，碎石过程中将液电碎石机充分利用起来，如果结石呈泥沙样，则将其抽出来，在此过程中将吸引器充分利用起来。完成取石后对患者进行胆道镜造影或复查B超，确定将结石取净后将窦道口封闭起来。如果患者具有较多的结石数量，具有较差的一般情况，无法对长时间取石过程进行耐受，则重新将T管放入，方向为沿着窦道，对其进行多次胆道镜检查。

1.3 观察指标 观察两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间等术中术后指标。同时，记录两组患者的结石取净情况。此外，统计两组患者的出血、胆漏、周围脏器损伤等术后并发症发生情况及结石复发情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS21.0统计学软件，两组患者的结石取净情况、术后并发症发生情况及结石复发情况等计数资料用率表示，用x2检验；两组患者的术中术后指标等计量资料用（x±s）表示，用t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较 两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具体见表1。

3 讨论

在肝胆管结石合并急性梗阻性胆管炎的情况下，如果患者具有严重紊乱的内环境，那么通常情况下，急诊手术就很被动，最终结果为虽然成功手术，但是患者的基础疾病却急剧恶化，严重的情况下还会在其伴发疾病的作用下死亡[3-5]。相关医学研究表明[6-10]，急性梗阻性胆管炎患者达到了50%的急诊手术病死率。基于此，在患者一般情况无法对手术进行耐受的情况下，微创治疗方法就显得极为可取[11-13]。在急性梗阻性胆管炎的初期治疗中，关键是要将取石通道建立起来，以较快的速度为胆道安全减压，而在肝胆管结石的治疗中，核心为后期的胆道镜取石。相关医学研究表明[14-18]，改良较传统超声引导经皮经肝胆管穿刺置管结合纤维胆道镜治疗肝胆管结石合并急性梗阻性胆管炎更能有效缩短患者的手术时间、术后住院时間，减少患者的术中出血量，提升患者的结石取净率，降低患者的术后并发症发生率、结石复发率，居于多方面的优越性。本研究结果表明，改良组患者的手术时间、术后住院时间均显著短于传统组（P<0.05），术中出血量显著少于传统组（P<0.05），结石取净率90.0%（27/30）显著高于传统组70.0%（21/30）（P<0.05），术后并发症发生率、结石复发率3.3%（1/30）、3.3%（1/30）均显著低于传统组16.7%（5/30）、13.3%（4/30）（P<0.05），和上述相关医学研究结果一致。

总之，肝胆管结石合并急性梗阻性胆管炎患者治疗中改良较传统超声引导经皮经肝胆管穿刺置管结合纤维胆道镜的效果好，值得推广。

参考文献

[1] 李大江，别平.肝内胆管结石的外科治疗方案的演变[J].肝胆外科杂志，2013，21（2）：81-83.

[2] 秦亮.老年急性梗阻性化脓性胆管炎的手术时机和手术方式分析[J].肝胆外科杂志，2013，21（3）：239-240.

[3] 李正平，杨建国，陈卫东，等.膀胱造瘘穿刺针结合气囊导尿管在经皮胆囊造瘘术中的应用[J].中国普通外科杂志，2012，21（2）：230-232.