精神分裂症患者口腔卫生状况调查回顾性研究

杨宓 陈鹏 柏雪

良好的口腔状况是机体健康的重要组成部分。口腔卫生状况与冠心病、中风、肥胖、呼吸道等系统性疾病密切相关[1，2]。精神分裂症是一种人群罹患率很高的重型精神疾病，患者数量占世界人口的1%[3]。该类患者由于精神活动异常、意志活动低下、病程长，生活懒散加之部分抗精神病药物引起的唾液分泌减少，极易造成其口腔内菌斑、结石、软垢等堆积，最终导致口腔疾患（如龋坏、牙龈炎、牙周炎等）发病率的上升。而口腔问题不仅会影响患者进食、言语功能，干扰社交及精神心理活动[4]，还会增加其心血管、呼吸道等系统性疾病及代谢综合征[5～7]的罹患风险，进而导致分裂症患者较普通人群的平均寿命缩短15～20 岁[7，8]。因此，如何早期识别口腔健康风险，实施预防性干预，是目前临床工作中一个亟待解决的问题。但由于该类患者精神症状的限制，其口内检查配合度较低，因此相较于牙周指数，龋病指数的获取更加容易和便捷，数据亦相对准确，因此大量研究者均采用龋失补指数DMFT（Decayed，Missing，Filled Tooth）来评估患者的口腔卫生状况。本文通过检索近20年精神分裂症患者口腔卫生状况调查（DMFT）的相关文献，进行质量评价与meta分析，为其口腔疾病防治及系统性疾病发病机制的研究提供基础支持。

资料和方法

1.纳入与排除标准

研究设计包括病例－对照研究、队列研究及横断面研究等的观察性研究文献，文种限中与英文。研究对象为依据ICD-10临床诊断为“精神分裂症”的患者，而非其它如器质性精神障碍、精神活性物质所致精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育滞迟伴精神障碍、分裂情感性精神病和焦虑障碍等患者。纳入标准：①住院、门诊和社区的精神分裂症患者、未限病程；②有牙牙合。排除标准：①结局指标不包含DMFT的研究；②仅有口腔卫生不良，而并未引起龋坏等口腔病损者；③综述或系统性评价；④未公开发表的研究；⑤重复研究。另外排除未能提供病例及对照来源、病例诊断标准不明确或无对照组的文献。而DMFT指数的获取，可为文中直接呈现均数和标准差，亦可从文中计算得出（计算以95%的置信区间为标准），还可从其他文献中查找。

2.结局指标

龋失补指数（decayed missing filled tooth，DMFT），失牙数 （missing tooth，MT），龋齿数（decayed tooth，DT），补牙数（filled tooth，FT），都是终生累积的连续性变量，能客观反映和评价个体龋病发展的全貌。DMFT指数的增加提示了口腔龋病的发展，也反映出患者口腔卫生状况变差。按照人群全恒牙列牙数为32，则DMFT指数最大值为32，最小值为0。该指数又因地域、人种等差异而存在变异。如印度部分地区该值小于5[9～11]，澳大利亚等西方国家却高达 12.8[12，13]。

3.检索策略

本文检索1997年1月至2017年6月发表的文献，限中、英文。在PubMed，EMBASE，PsycINFO，Web of Science等数据库中，以 schizophrenia、schizotypal、 schizothymia、 Oral Health、 Dental Health Survey、 Dental Care、 Dental Health Services、Dental Caries、Tooth loss为主题词进行检索；在CNKI万方、维普等数据库中，以“精神分裂症、精神分裂症型情感障碍、口腔卫生、口腔健康管理、龋病、失牙、补牙”为主题词实施检索。由2名研究者独立进行所有文献检索。

4.资料提取

2名研究者以纳入和排除标准独立进行文献筛选与数据提取，如存异议则讨论解决。提取资料包括：作者、发表时间、研究地区、文献类型、患者来源、研究人数、对照人数、平均年龄、结局指标等，然后制定表格进行信息汇总。若文献数据不准确、不完整，则通过邮件与作者联系予以补充和完善。

5.文献质量评估

采用澳大利亚循证护理中心（joanna briggs institute，JBI）推荐对描述性研究的质量评价标准[14]：共10条，每条采用0～2分进行评价（即：0表示不符合要求，1表示提到但无详细描述，2表示详细、全面及正确的描述）。评价标准包括：①研究目的是否明确；②研究人群选择（是否随机选取，是否采取分层抽样以提高样本质量）；③样本纳入及排除标准是否清晰；④样本特征的描述是否清晰；⑤资料收集的工具是否具有信度和效度（如调查员调查，调查结果的可重复性）；⑥核实资料真实性的措施是否恰当；⑦是否考虑伦理问题；⑧统计方法是否正确；⑨研究结果的陈述是否恰当（结果和推论是否区分，结果是否忠于数据而不是推论）；⑩是否对研究价值进行清晰阐述。质量评价由2位研究者独立进行并交叉审核，如遇争议，则由第3位研究者共同讨论解决。

6.统计分析

所有统计分析均使用Cochrance协作网提供的RevMan 5.3软件进行计算。纳入的结局指标是连续型变量，故采用均数差（mean difference，MD）±标准差 （standard deviation，SD），95%的可信区间（confidence interval，CI）作为效应量。异质性检验采用χ2检验和I2检验，若P＜0.1或者I2＞50%，则认为各研究之间存在异质性，采用随机效应模型分析数据，反之则采用固定效应模型进行分析[15]。最后进行敏感性分析和发表偏倚分析。

结 果

1.文献纳入

初步检索有7253篇文献（PubMed 186篇，Webof Science 2239 篇，PsycINFO 194 篇，EMBASE 4588篇，CNKI 27篇，万方18篇，维普1篇），排除与本meta分析不相关的7168篇文献；阅读剩余85篇文章的摘要，排除47篇研究目的与本meta分析不符合文献，排除重复文献7篇。阅读剩余31篇文献全文，其中10篇文献因缺少流行病调查或者无相关结局指标而被排除；排除不同研究使用同一组数据的文献3篇；因没有合适的内部或外部对照组，排除9篇。最终纳入9篇用于本meta分析，其文献基本情况如表 1 所示[13，16～23]。

纳入本meta分析的患者人数为3840，对照组为 26094，其中 6 篇文献[13，19～23]作者直接给出对照组，剩余3篇[16～18]通过查阅文中提及的流行病调查文章获得对照组数据，对照组基本信息如表2所示；纳入文献的质量评价JBI分数如表3所示。

2.meta分析

（1）DMFT：9篇文章纳入meta分析，其中精神分裂症组共3840例，对照组26094例，meta分析结果显示，精神分裂症组DMFT高于对照组（MD＝7.24，95%CI＝3.13～11.34，P＜0.01，如图 1 所示），差异有统计学意义。

（2）MT：7篇文献纳入meta分析，其中精神分裂症组1537例，对照组17038例，结果显示精神分裂症组MT高于对照组（MD＝7.61，95%CI＝3.44～11.77，P＜0.01，如图2所示），差异有统计学意义。

（3）DT：7篇文献纳入meta分析，其中精神分裂症组1537例，对照组17038例，结果显示精神分裂症组DT高于对照组（MD＝3.44，95%CI＝2.06～4.82，P＜0.01，如图3所示），差异有统计学意义。

（4）FT：6篇文献纳入meta分析，其中精神分裂症组1185例，对照组16777例，结果显示精神分裂症组FT低于对照组（MD＝-3.06，95%CI＝-4.82～-1.30，P＜0.01，如图4所示），差异有统计学意义。

表1 纳入研究的基本情况

表2 对照组基本信息

表3 纳入文献质量评价

图1 两组DMFT指数meta分析结果

图2 两组MT指数meta分析结果

图3 两组DT指数meta分析结果

图4 两组FT指数meta分析结果

3.异质性分析

每一结局指标的meta分析中，I2＞90%，表明各个研究之间的异质性较大，统计学异质性主要来源于临床异质性（包括研究对象自身特征、诊断、干预、对照、研究地区、结局指标等）；不同研究观察的效应本身也具有变异性。此外，本纳入研究数量不足，无法做进一步的亚组分析。

4.敏感性分析

对 DMFT、DT、MT、FT 四个指标，分别逐一删除每个研究进行敏感性分析，各个结局指标合并效应量并未发生显著变化，表明结果稳定性较好。

5.偏倚性分析

由于每项结局指标纳入文献未超过10篇，故未作倒漏斗图。由于可纳入的文献数量少（即样本量不足），故meta分析存在发表偏倚。

讨 论

近年来随着人们健康意识水平的提升，许多国家普通人群的口腔健康水平已明显改善。但精神分裂症患者口腔卫生却仍令人堪忧[7，30]。本研究在严格设定纳入与排除标准的基础上，按照Meta-analysis Of Observational Studies in Epidemiology guidelines（MOOSE）[31]的指导步骤，对入选的9篇观察性研究文献进行了meta分析；并通过同质类文献中，精神分裂症患者的病例数量叠加，更清楚地建立起该疾病与龋变量等口腔卫生指标之间的关联；同时采用JBI分数做文章质量评价，保证了来源的可靠性。

本文结果显示，精神分裂症患者人群的DMFT、DT、MT均较健康人群升高，而FT相对于健康人群降低。这提示，精神分裂症患者的口腔卫生、龋病患病情况以及相应的健康管理（龋病治疗等）均较普通人群差。但在本文的纳入文献中，Ainara等人[18]的研究对象为门诊患者，病情较轻，自制力较强，可遵医嘱刷牙，并定期接受口腔卫生检查和治疗；法国实施强制性的健康保障措施[20]，使低收入人群（包括精神病患者）亦享有免费口腔治疗的机会；Chu[19]等人的研究对象并非随机抽取，因此该研究中龋失补指数值较其他国家低。尽管如此，他们相对其各自对照组仍有统计学差异，即低于普通人群的健康水平。

精神分裂症患者口腔卫生状况差，可能归于如下原因：首先，患者常伴有认知功能明显降低[32]，尤其在其急性发作期间，生活懒散且极无规律[32]，因此他们不但因缺乏良好的口腔卫生和就医习惯，而出现更严重的口腔问题；还可能因配合度不够，而难以进行口腔专科治疗，最终直接予以牙拔除术[33，34]。其次，精神分裂症归属重型精神病类，患者通常需要长时间服用抗精神病药物来控制病情，而有抗胆碱能作用和抗α-肾上腺能作用的药物会产生自主神经系统副作用（唾液量减少、口腔干涩、嗜睡等），导致龋齿、舌裂及溃疡等口腔疾病的发生[35]；该类药物还对免疫系统有影响，进而出现口腔微生物群及一些生化指标的变化；此外，部分抗精神病药物还会促进颌面肌张力障碍、假性帕金森综合征、运动障碍等的发生，不但加剧了对口腔健康的破坏，同时也增加了口腔治疗的难度[35]。再次，部分学者推崇的“自我治疗”假说，允许精神分裂症患者通过吸烟改善部分阴性症状、认知功能损伤及锥体外系副反应，而吸烟、精神压力以及年龄又是导致口腔疾病的共同危险因素[36，37]，因此也使分裂症患者的口腔健康难于控制。

口腔疾病除影响口颌面美观及功能外，还会引起全身系统性疾病发生。部分定植于口腔窝洞中的传染性或炎性因子，常与糖尿病、心血管疾病和细菌性肺炎等全身性疾病密切相关；龋齿等口腔感染性病灶中细菌毒素的持续存在，亦可导致体内儿茶酚胺类物质增多，引起植物神经功能紊乱，诱发病灶性心律失常等[38]；而吸烟、压力、衰老等又是牙疾病和上述疾病等的共同风险因素，此点也支持口腔状况与部分系统性疾病存在相关。口腔卫生差还可直接导致大量细菌定植，并形成获得性生物膜、改变口腔微生态环境，进而严重破坏牙体、牙周等。而当这些解剖结构紧密的微生物菌群进入血液，其细菌产物和免疫复合物的系统扩散，可促进菌血症的发生；而细菌的远处定植，不但可引起肝、胰腺、动脉等的慢性炎症，还可诱发或加剧动脉硬化、糖尿病等潜在疾病。此外，有英国学者发现，口腔内的某种微生物入血后，会调配某蛋白质捆绑血小板，血小板簇拥后形成微血凝块，包裹该细菌，不但隔绝机体自身免疫作用，也使外源性的抗生素无济于事；同时血小板聚集形成的微小血液凝块，可在心脏瓣膜处积累，而血液感染本身还会减少心脏和大脑的供血。

本研究中的部分文章未提供对照组，但可通过文献查阅得到与该研究匹配的对照组数据。本次meta分析纳入的9篇文献，仅以DMFT为结局指标，而未分析其它口腔卫生评估指标，因此较单一。部分文献缺乏详细的内部分组（如性别、社会地位、收入状况、受教育程度及年龄等）、大多数也未实施研究对象与对照的随机选取、男女比例的不一致等，都会使本研究存在一定偏倚。尽管纳入研究的质量不太理想，但是各研究却得出了趋向一致的结论。本文纳入的患者可能合并有与口腔疾病罹患存在相关[39]的其他精神疾病（如焦虑、物质依赖等），也会对相关分析的结果造成影响。此外，本研究中meta分析结果显示各口腔卫生指数异质性较大（I2＞90%，故此采用随机效应模型分析），尽管试图将该异质性最小化，但本研究结果仍存有偏倚。

对于需入院的重型精神分裂症患者，可做一些院前评估：在病历中，记录与口腔疾病相关的不良习惯、简要的全口系统检查结果等，以便在住院期间实施有针对性的追踪管理；而症状已缓解、可纳入社区管理的精神分裂症患者，则可由社区相关管理人员继续进行口腔卫生宣教，并提供定期口腔检查。