门诊处方点评与用药合理性分析

朱先林 高頔

（江苏大学职工医院药剂科 江苏 镇江 212013）

处方点评是依据国家法律法规及相关的技术规范等对临床中医生所开具处方的规范性以及药物的临床使用适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）等进行评价。临床药物治疗中，处方的合理性直接与疗效和患者的生命安全密切相关，合理用药是根据医学、药学等专业知识使用药物，可提高处方合格率，保障医疗安全，保证临床用药的安全性、有效性及经济性，并减少药物的不良反应，综合提高用药水平。为提高处方质量，发现存在或潜在的用药问题，促进合理用药在门诊处方调配过程中对门诊处方进行抽查点评，本文对我院2000张门诊处方进行合理用药等指标的分析及评价，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

从2016年11月—2017年3月，每月在我院门诊处方中随机抽取两周的处方，再与每周中任意两天中随机抽取100张/天，共2000张门诊处方。

1.2 方法

对抽取的处方按照《医院处方点评管理规范(试行)》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》、《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》（2017）、相关疾病诊疗指南、药物治疗指南等对处方进行审核，审核内容为：药品品种数、抗菌药物处方数、注射剂的处方数、国家基本药物使用情况、处方金额等，并分析各项指标。根据药品说明书、《新编药物学》、《中华人民共和国药典临床用药须知》[1，2]，将不合理处方筛选出并进行分类统计，以指导医生合理用药。

2.结果

2.1 基本点评指标

将所选处方按照月份进行统计分析，详见表1。由表可见，通过对处方点评及有效干预措施后[3]，处方规范和合理用药整体得到了提高。

表1 门诊处方基本指标比较

2.2 不合理处方

本次选取的2000份处方中共计107（5.35%）张不合理处方，具体详见表2。

表2 不合理处方分类及构成比

2.3 不合理处方用药分析

2.3.1 不规范处方

54张不规范处方由以下原因构成：（1）诊断用语不全或不规范，如“急支炎”。（2）修改处方但未签名或未标明修改日期，并未写明修改原因，如对药品的用法用量及修改时应写明原因并由修改人签字确认。（3）药品规格及数量等书写不规范或不清楚。（4）处方未经药师审核或签名，如药师调配发药后未签名或盖章。（5）普通处方超7日量、急诊处方超3日量为“大处方”，本次调查中有4张，“大处方”会增加患者经济负担，且造成医药资源的浪费。（6）抗菌药物未按规定开具，如越级使用抗菌药物。

2.3.2 用药不适宜处方

诊断与药品适应症不适宜：如某女患者临床诊断为“慢性肾盂肾炎”，开具处方仙灵骨葆胶囊，而仙灵骨葆胶囊的适应症是滋补肝肾，活血通络，强筋壮骨，用于肝肾不足，瘀血阻络所致骨质疏松症，症见腰脊疼痛，足膝酸软，乏力。

联合用药不合理：临床上老年患者多并存慢性病，需长期用药、联合用药。本次调查中发现，某男患者，69岁，诊断为高血压，所开药品为缬沙坦80mg，1次/d，氯化钾缓释片0.5g，3次/d。而缬沙坦为血管紧张素2受体阻滞药，其与补钾药品何用可引起血钾增高[4]，心律不齐或心动停止等，必须同时给予患者排钾利尿剂才可联合使用。

无指征使用抗菌药物：如患者男，47岁，临床诊断为腰痛、神经痛,开具处方使用左氧氟沙星注射液，患者无任何感染指征。又如患者女，51岁，临床诊断为功能性便秘，开具处方头孢他啶针，根据患者口述，无任何感染指征[5]。头孢他啶针临床上主要用于败血症、菌血症、肺炎等单纯的或由两种以上敏感菌引起的混合感染。

重复给药：如患者男，49岁，临床诊断为急性腹泻，处方同时开具地衣芽胞杆菌活菌制剂、酪酸菌片、双歧杆菌活菌胶囊，三种药物均为微生态制剂，属于重复给药。

2.3.3 超常处方

超说明书用药：如患者女，62岁，临床诊断为外周血管硬化症（跛行），处方开具多巴丝肼片(美多芭)，此药说明书适应症为未提及可用于外周血管硬化症（跛行）的治疗，故属于超适应症给药。又如患者女，32岁，临床诊断为继发性不育，开具处方阿司匹林片，阿司匹林临床用于预防心肌梗死、心房颤动或其他手术后的血栓形成，治疗不稳定型心绞痛。如患者个体化确需超说明书用药时，请严格按照我院超说明书用药管理规定与程序执行[6]。

配伍禁忌、用药禁忌：如患者女，44岁，临床诊断为感冒，处方开具5%GS250ml+葡萄糖酸钙注射液+维生素c注射液，葡萄糖酸钙与氧化剂、枸橼酸盐、可溶性碳酸盐、磷酸盐、硫酸盐等存在配伍禁忌；维生素c注射液中含有碳酸氢钠辅料可以与葡萄糖酸钙注射液中辅料氢氧化钙发生反应，生成碳酸钙沉淀[7]。

3.讨论

处方是临床医疗活动中医师交代患者用药的重要依据，有法律性[8]。处方点评可使每张处方用药种数及次均处方金额均有下降，尤其是抗菌药物的使用，但注射剂的使用还需要进一步的规范。贯彻及遵守处方点评制度是药师日常工作中的义务及责任，而在处方点评中需要关注重点药物的合理应用如心血管系统、神经系统药物，使合理用药质量得到持续改进[9]。

本次调查队我院的处方合理性进行分析总结，依据是《处方管理办法》和《处方点评管理办法》，将结果反馈与相应医生后其处方质量得到了明显改善，同时我院处方的总体水平也得到提高，不合理用药比明显下降[10]。而有些存在问题的处方跟药师审核疏漏有关，故药师的专业知识会进一步提高不合理处方的发现率[11]。

综上所述，门诊药房用药处方的合理化分析及对策会使药学服务专业化、科学化，处方调配时严格执行“四查十对”制度，以加强用药适宜性审查、提高药学服务质量及保障患者用药安全为目标，从根本上减少医患纠纷，提高患者的满意度。