骨科Ⅰ类切口围手术期预防用抗菌药物的干预效果分析

张春花 梁华(通讯作者) 刘英 鄂桂香

（1广西壮族自治区卫生计生委生殖中心 广西 南宁 530021）（2百色市人民医院 广西 百色 533000）

抗菌药物是临床上使用最广泛和最重要的一类抗感染药物，同时也是滥用最严重的一类药物。近年来，有不少学者对I类切口围手术期抗菌药物的使用情况进行了研究，研究发现诸多使用不合理的现象[1-3]。骨科I类切口围手术期预防性使用抗菌药物比率较高，同时也是造成医院I类切口围手术期预防性抗菌药物使用比率未达到卫生部标准的主要原因[4,5]。因此虽然《抗菌药物临床应用指导原则》已经颁布实施多年，但还是存在很多问题，抗菌药物不合理使用的现象还普遍存在。

为提高我院抗菌药物临床应用相关指南的依从性及了解干预措施实施的有效性，改变骨科预防围手术期感染过度依赖抗菌药物的状况，本文重点研究骨科I类切口围手术期干预前后抗菌药物预防性使用情况，以期为临床I类切口围手术期抗菌药物的预防性使用与管理提供合理的参考。

1.资料与方法

1.1 资料

随机抽查某市医院2013年4—9月份骨科出院的I类切口手术患者326份，同期全院I类切口手术患者875份病历，作为非干预组。2014年1—6月份骨科出院的I类切口手术患者309份病历，同期全院I类切口手术患者1161份病历，作为干预组。采取临床药学干预，包括临床药师对患者住院期间的用药医嘱进行实时干预以及对出院后的医嘱进行点评相结合。

1.2 方法

1.2.1 设计调查表

设计围术期预防用抗菌药物调查表，调查表内容包括病历号、患者性别、年龄、临床诊断、抗菌药物种类、用药时机及疗程、术后体征及实验室检查情况等。

1.2.2 评价标准

预防性使用抗菌药物的合理性评价参照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫办医政发[2004]第285号）、《2013年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》、《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医政发[2009]38号）文件及药品说明书。

Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用合理性评价标准见表1。

表1 Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用合理性评价标准

1.3 统计学处理

使用SPSS21.0统计软件进行统计分析，采用µ检验和χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 一般资料比较

非干预组326例(男214例，女112例)，平均年龄(35.82±18.92)岁；干预组纳入309例(男208例，女101例)，平均年龄(34.37±17.69)岁，两组患者性别比例和年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 预防性抗菌药物使用率比较

与同期全院Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率比较，骨科非干预组及干预组均显著高于全院（P＜0.01）；与非干预组比较，干预组均显著低于非干预组（P＜0.01）。

骨科、全院Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率比较见表2。

表2 骨科、全院Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率

2.3 抗菌药物使用品种比较

比较发现骨科Ⅰ类切口预防用抗菌药物的品种由非干预组中的7种降低到干预组的4种，由此可见实施干预后抗菌药物使用的品种更少，选择更为集中合理。

骨科抗菌药物使用品种比较见表3。

表3 骨科抗菌药物使用品种比较

2.4 抗菌药物不合理用药情况比较

根据预防应用抗菌药物合理性评价标准，对干预前后骨科Ⅰ类切口围术期抗菌药物预防性应用的合理性进行评价，总不合理用药比率、术后预防用药时间过长、用药无指征的发生率显著降低（P＜0.01），术前不用术后用的发生率的有统计学差异（P＜0.05），用药品种选择不合理与无依据更换抗菌药物的构成比也有一定程度的下降。（见表4）

表4 不合理用药情况统计表

2.5 抗菌药物预防使用疗程比较

骨科Ⅰ类切口预防用抗菌药物的疗程，非干预组持续时间平均为77.91h，干预组持续时间平均为37.71h，干预后骨科Ⅰ类切口手术预防用药疗程明显降低。

3.讨论

3.1 抗菌药物预防使用率

根据卫生部《2013年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》[6]要求，Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物比率不超过30%。本研究结果显示干预前我院Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物使用率为38.4%，高于卫生部的要求，其中骨科比率为66.87%，对全院比率的影响比较显著（P＜0.01）；干预后我院Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物使用率为21.27%，达到卫生部要求，骨科比率显著降低（P＜0.01），但是骨科在其中的影响还是比较显著（P＜0.01）；为此我们总结了骨科的各类手术，制定了具有骨科针对性的规范：（1）一般骨科手术（如骨折切开复位内固定术、四肢肿物切除术、脂肪瘤切除术等）原则上不预防性使用抗菌药物，如需使用，使用时间不超过24h；（2）有植入物的骨科手术、关节置换术以及脊椎融合术可以使用，使用时间不超过24h，个别可延长到48h。通过实施干预后，骨科抗菌药物预防性抗菌药物的使用率明显减少，使用疗程也明显缩短。

3.2 抗菌药物预防用药时间

由表4可见，术后用药时间过长是本研究一个比较突出的问题，干预组预防用抗菌药物持续时间平均为37.71h，超过24h，其主要原因可能是闭合性骨折内固定手术的手术时间比较长，且植入异物，感染风险高，再加上现在医疗环境恶劣，医生为规避风险而延长抗菌药物使用时间。然而过度延长抗菌药物使用时间并不能提高预防效果，从而降低手术切口的感染的风险，反而可能出现药品不良反应和增加耐药菌感染的可能[7]。

3.3 抗菌药物品种选择

根据指导原则，骨科预防性使用抗菌药物应选用对G+球菌及G—杆菌均有作用的第一代或第二代头孢菌素。临床医生为了防止感染，使用第三代头孢菌素或加酶复合抑制剂，研究证明这样更容易引起菌群失调，且延长给药时间并不能降低手术部位感染发生率[7]。由表3可见，干预后，我院抗菌药物品种的选择相对集中在一代、二代头孢菌素类，抗菌药物的品种由非干预组中的7种降低到干预组的4种，相对比较符合《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》的要求。头孢唑林钠在体外对大多数的G+菌和G—菌有抗菌活性，常用于外科手术前的预防用药，并且是《抗菌药物临床用用指导原则》指定常用于预防手术切口感染的抗生素[8]。

3.4 干预措施

我院根据各项抗菌药物合理使用管理文件，切实加强抗菌药物应用的管理，专门成立医院抗菌药物合理应用督导小组，制定符合我院实际情况的《围手术期预防性抗菌药物使用管理规定》，采用临床药师下临床与科室医生沟通、抗菌药物专项培训、发放宣传资料等方式进行宣传教育，并每月一次对全院Ⅰ类切口手术抗菌药物使用情况进行检查，检查结果通过医院信息平台公布，并采取行政干预手段，将检查结果与医生绩效、职称评定、年终评优等挂钩。

实施干预措施后，我院及骨科围手术期抗菌药物的合理使用有了明显的改善，但是仍然还存在一些不足。因此增强临床药师专科培养及临床药师参与临床查房力度和频率，加大行政干预与宣传培训相结合的力度，从而进一步规范临床医师围手术期抗菌药物的合理使用行为，使抗菌药物的使用变得更为合理、安全、高效。