城乡居民医疗保险并轨问题研究

高维 许敏

摘 要：随着城镇居民医保和新农合分块运行导致的资源浪费、重复参保、管理成本高而效率低下、城乡医疗待遇差距大、基金安全等问题的逐步凸显，国务院于2016年提出整合城乡居民医保的实施意见。然而，整合后的居民医保依然存在管理不够规范、居民对“城乡居民医疗保险”了解不多、医疗机构服务差、费用收取不规范、农民经济负担加重等问题。因此，建议通过实施规范管理机构、加大宣传力度、健全农村卫生服务体系、调整缴费标准，加大财政补贴、扩大报销范围等措施，促进城乡居民医保并轨的顺利实施，以更好地保障民生。

关键词：城乡居民医保；并轨；问题和对策

中图分类号：F842.684 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2018）20-0090-03

医疗卫生事业与人民的健康和幸福密切相关，各个国家都将其看作保障民生的重要手段，我国政府也尤为重视。2002年10月，中共中央、国务院颁发《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出建立新型农村合作医疗制度[1]。2003年，国务院转发卫生部、财政部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》[2]，进一步明确了各项基本政策。2007年7月，国务院发布《关于开展城乡居民基本医疗保险试点的指导意见》，正式启动城镇居民基本医疗保险试点工作[3]。一系列文件的制定出台标志我国城镇、农村医疗保险的发展进入了新时期。

一、居民医保和新农合制度的现状

随着城镇居民医保和新农合的逐年实施，公众对城镇居民医保和新农合政策的了解程度和关注度以及缴费的积极性有了很大的提高，参保（参合）率逐年上升；医保基金严格按照“以收定支、收支平衡”的原则，专款专用，基金安全得到有效保障；科学管理、民主监督，服务效能逐年提升。居民医保和新农合的实施，很大程度上解决了公众看病难、看病贵和因病返贫、因病致贫的问题，提高了公众的健康水平，增强了公众对政府的信赖度和拥护力度以及政府政策的可实施性[4]。

在带给公众方便的同时，居民医保和新农合在具体政策实施上也遇到了一些问题。例如，居民对保险险种的混淆不清：由于部分地区户籍制度改革的实施，有很多办理生育补助的城镇居民认为自己参加的是新农合，还有一些在定点医院住院看病的人，由于认为自己参加的是新农合而没能办理费用报销，而实际上他们参加的是城镇居民医保。又如，保障水平不高：由于医疗卫生条件有限，一旦患上大病，就必须转到其他经济发展水平较好的地区治疗，花费高昂的医疗费用，由于实际保障水平与当地经济发展水平相适应，因此，仍然会导致一部分人因病致贫、因病返贫；学龄前儿童的“医保零参与”：在校生的保险费用由学校统一筹集，对于那些学龄前兒童，一方面家长没有为他们参保缴费的意识，另一方面，也没有学校为他们参保缴费，因此往往会形成一个“漏洞”，而这个年龄段的孩子通常处在疾病多发期；管理不够规范：因各种“关系”，授意医护人员弄虚作假，如提供虚假发票、伪造病历等，导致所获报销费用过高甚至超出实际支付费用的情况；公众参与度不高：向公众征询相关意见和建议时，均表示“不知道”或“没有意见”，不利于对政策的制定和调整。

另外，虽然普遍认为城镇居民经济条件相较于农村居民较好，但事实上并非如此，很多城镇居民的经济状况甚至不如农村居民，参保缴费存在一定困难；而且，由于居民医保实施得较晚，居民对政策的了解程度有限，因此，即使参保了，也不知道应如何去报销，导致居民认为参保只是一种形式，并不能真正从中得到保障，参保意愿大大降低；此外，由于大部分农民外出务工，只有过年的时候才回家，因而对于新农合的了解不多，有的甚至都不知道有这一制度的存在；同样，由于村子里基本上都是空巢老人和留守儿童，一方面他们不关注这些政策，另一方面，由于文化程度不高，再加上部分农村风气不好，他们担心交上去的钱打水漂，因此，对参保也没有很大兴趣。

二、城镇居民医保和新型农村合作医疗制度分块运行导致的问题

通过现有对城乡居民医保并轨试点地区实证研究的文献，以及学者从理论上的论述，归纳出分块运行的城乡医保主要存在以下问题。

1.资源浪费。城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险两种制度各自指定医疗机构，各自设定药品目录，各自服务各自的参保人群，导致资源分散和严重浪费。

2.管理成本高而效率低。城镇居民医疗保险由人社部负责执行，新型农村合作医疗由卫生部负责。管理机构的分设将会导致工作岗位重复设置、工作人员职位重复、政府财政投入重复，极大地增加了国家构建全民医保工作的管理成本；又由于信息系统的不衔接，大部分工作效率就会大大下降。

3.重复参保问题。由于城镇化进程的加快，越来越多的农村人口进入城市，成为了农转非人员。但是，由于城镇和农村的医疗保险的衔接不完善，他们依然享受着农村医疗保险，同时也参加了城镇居民医疗保险。

4.城乡医疗待遇差距问题。城镇居民医保与新农合资金筹集模式相似，但城镇居民医保待遇在医疗保险报销比例、医疗保险范围内的药品目录和转诊制度等方面明显优于新农合。

5.基金安全问题。一是重复参保现象愈发严重，导致基金运行风险增大；二是各统筹地区城镇化程度参差不齐，参保规模多样，缩减了社会保险基金互助共济的能力；三是“逆向选择”给基金安全带来隐患。

三、城乡医保制度并轨的问题

国务院于2016年1月3日发布《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》[5]，指出了整合城乡居民医保制度的总体要求、基本原则以及基本制度政策等。从各试点城市的实际运行经验和并轨的理论依据来看，居民医保与新农合并轨可能出现下列问题：

1.管理不够规范。一方面，两制并轨后，谁来管理以及如何管理是一个问题。新农合实施较城镇居民医保早，虽然实施过程中出现了许多问题，但是也取得了一定的成绩，基本实现了全覆盖；城镇居民医保虽然实施较晚，但成绩显著。对于卫生部来讲，肯定不会心甘情愿退出来，让人社部来管理新农合；同样，因为新农合参保人数众多、业务量庞大，且管理相对混乱，又因为人社部人力、物力、财力有限，因此人社部并不乐意支持并轨。另一发面，就算确定了主管部门和监管部门，也可能存在下级部门不能真心诚意地服从于主管部门，导致部门内部矛盾增加，或者监管制度不合理、监管形同虚设、缺乏法律依据等问题，影响“城乡居民医疗保险”的发展。

2.居民对“城乡居民医疗保险”认识较少。大致包括以下几种情况：有的居民认为，参加医疗保险就是为了报销医疗费用，但是，至于具体何时报销、怎么报销、报销比例、报销范围等，则是一概不知；有的居民认为，参加或者不参加医疗保险都可以，如果觉得自己身体健康，就没有必要参保，如果怕自己得大病，就参保，存在侥幸心理，缺乏互济意识；有的居民虽然参加了医疗保险，但不知道有什么用，只不过是看别人参加自己也就跟着参加了，纯粹是随大流心理；还有居民可能连什么时候缴费、缴多少费用等都存在疑问。

3.医疗机构服务差，费用收取不规范。相对于城市而言，农村医疗卫生条件有限、医疗水平落后、医疗机构服务质量差，城乡医保并轨后，可能会有更多的农民去城市就医看病，导致医疗机构服务态度不好、服务质量降低；也可能有部分医疗机构认为，新农合与居民医保并轨后，报销比例会有所上升，因此，在医疗费用收取方面，可能存在开大药方等行为，导致居民多支付不必要的费用。

4.农民经济负担加重。城乡居民医保并轨后，由于“整合后的实际人均筹资和个人缴费标准不得低于现有水平”[6]，导致个人缴费标准提高，那么，在实际收入情况不变的条件下，提高了缴费标准，也就同时加大了农民经济的压力；从医疗费用实际报销比例看，医院可能会在原来药品价格的前提下相应提高就诊费用，或者所用药品很少属于可报销的药品，导致费用真正得以报销的部分不多，报销范围有较大局限性；参合农民的报销金额看起来不少，由于总费用较多，自费部分仍然给农民带来较大经济压力，增加农民的经济负担。

四、解决城乡医保并轨问题的对策

针对上述出现的问题，应根据不同地区的实际情况提出有针对性的对策，使其能真正对并轨起到一定的参考作用，不能一概而论，更不能邯郸学步似的一味模仿借鉴其他成功地区的做法，只看到他们最后的成绩，却看不到他们与自己的区别，这样不仅对并轨起不到促进作用，反而会阻碍并轨的步伐。

1.规范管理机构。充分利用城镇居民医保和新农合现有资源，统一城乡居民医保信息系统和经办流程，提供一体化的经办服务。鼓励有条件的地区创新经办模式，引入竞争机制，以政府购买服务的方式委托社会力量参与基本医保的经办服务，激发经办活力。推进管办分开，统一城乡居民医保定点机构管理办法，签订管理协议，建立健全准入退出机制，由统筹地区管理机构负责定点医疗机构的准入和退出。完善经办机构内外部监督制约机制，健全考核评价机制，鼓励社会各界对经办机构的工作进行监督，同时引入审计监督。加快对“城乡居民医疗保险”法制建设进程，包括对筹资机制立法、对报销机制立法，对专项基金的管理立法、对监管机制的立法等。

2.加大宣傳力度。加强政策宣传和舆论引导，准确无误解读政策，宣传各地成功经验，及时回应社会公众关切的问题，努力营造群众大力支持城乡居民医保制度整合的良好氛围。具体措施如下：第一，借助新闻媒体在电视上播报；第二，设立“城乡居民医疗保险”信息专栏，及时更新相关政策；第三，简化文字信息，使其尽可能通俗易懂，以保证居民能看得懂；第四，有条件的地区可以定期或者不定期地聘请专家下乡授课，开办信息宣传培训班，也可以组织管理机构的相关负责人定期不定期进行政策解读或者疑问解答，以便引起公众的重视。

3.健全农村卫生服务体系。无论是江西九江，还是江苏镇江，或是天津、成都、广东等地，其健全的卫生服务体系、明确的卫生服务网络结构和功能定位、井然有序的管理体制以及高水平的医疗卫生服务能力，是其得以成功实现城乡居民医疗保险并轨的关键要素。因此，对于经济水平发展较落后的农村地区而言，健全卫生服务体系不仅是建立和完善医疗保险制度的保证，也是实现城乡居民医保并轨的基本条件。可以成立“城乡医疗互助组”，组织相邻或相近的城市相互帮助，互相提供技术上的支持以及政策上的建议，对部分农村医疗人员进行更进一步的培训，使他们熟练掌握高科技医疗设备以及对一些疑难杂症的治疗，以便为农民提供最优质的医疗服务。

4.调整缴费标准，加大财政补贴。首先，进行民意调查，调整个人缴费标准，确保其与居民经济条件相适应，实行“一制多档”缴费政策，设置不同的缴费档次，居民根据自己的经济情况确定自己的缴费标准。其次，提高各级政府对医疗保险的财政补贴，以应对日益增长的医疗费用，确保医疗保险可持续发展，减轻居民的经济负担。最后，适当拓宽筹资渠道，在个人缴费和政府财政补贴的基础上，重视从社会上筹集的资金，如对资助“城乡居民医疗保险”的企事业单位给予税收优惠政策等。

5.扩大报销范围。根据目前我国各城乡的医疗保险实施办法，报销范围有很大的局限性。一方面，是对使用医疗器材的报销。并不是所有的医疗器材都可以进行报销，对于特定病种中需要的特定医疗器材，实施办法上明文规定不予报销，如人工耳蜗、助听器等。虽然这些器材的费用很高，但是，这些都是一个人过上正常生活所需的东西，并不是为了美观或者其他不合理的理由而故意使用的。另一方面，对某些特定药品，只有医保目录内的才能报销，目录外药品及大多数检查项目是不予报销的。最后，对于新生儿来讲，患病的种类更多，但是纳入医保报销范围的只有其中的一小部分，这对于一个刚刚组建的家庭来讲，会是一个很大的压力。因此，应当适当扩大报销范围，一方面可以减轻居民的经济负担，另一方面也会使居民信赖“城乡居民医疗保险”，从而提高参合率和持续参保率。

参考文献：

[1] 李勇.新型农村合作医疗制度的立法探析[J].南京医科大学学报：社会科学版，2009，9（1）：22-25.

[2] 林瑛.我国新型农村合作医疗制度实施中值得关注的几个问题[J].云南电大学报，2007，（2）：66-69.

[3] 陈仁兴.统筹城乡基本医疗保险制度：发展契机、理性原则与政策建议[J].山东农业工程学院学报，2016，33（11）：6-11.

[4] 袁梦.政府公关对搞好政民关系的意义探讨[J].新闻研究导刊，2014，5（6）：241.

[5] 鹿健岚.浅析我国城乡居民医疗保险制度的整合[J].人才资源开发，2016，（22）：125-126.

[6] 杨良初.退休人员缴纳医保费中长期看是可行的[J].财政科学，2016，（2）：35-41.