糖尿病治疗强调综合管理，最终目的是要降低心血管风险

2018年6月22-26日，第78届美国糖尿病协会（ADA）科学年会在美国奥兰多隆重举行。关于T2DM患者糖尿病管理的《2018 ADA/EASD共识报告草案》的发布是本次大会的热点话题之一。众所周知，糖尿病患者血脂异常的发生率明显高于普通人群，LDL-C水平异常更是心血管疾病的重要危险因素。统计数据显示，心血管疾病是糖尿病患者最常见的并发症和死因，糖尿病是主要心血管事件的独立危险因素。因此，血脂异常的糖尿病患者处于心血管高危人群的顶端，控制LDL-C水平对于糖尿病患者格外重要。

北京协和医院肖新华教授现场接受《国际糖尿病》媒体采访，对降脂治疗在糖尿病管理中的关键地位、本次大会提出哪些新证据进行详细解读。

ADA2018热点内容《2018 ADA/ EASD共识报告草案》汇聚糖尿病临床管理研究新成果

ADA与EASD曾在2012年和2015年发表过两次共识，今年即将在10月份的EASD大会上公布第三版，本次ADA大会发布的是草案内容。从2015版共识发布至今，关于糖尿病管理又涌现了很多新的临床研究证据，特别是关于心血管事件的研究成果丰富，例如2015年的EMPA-REG研究、LEAD研究和2017年的CONVAS研究等。因此ADA和EASD对共识内容进行更新。新草案整体的框架应该仍然以2015年版为主，由ADA和EASD各自提名5名专家成员来审查最新的糖尿病研究。目前，该小组制定了共识文件草案，已经完成将近80%的共识内容，后续20%需要双方的专家委员会进一步确认，最终完整版本将于今年10月在EASD会议上展示和公布，非常值得期待。

糖尿病治疗强调综合管理，降脂治疗能够达到降低心血管风险的最终目的

糖尿病的管理不仅仅是血糖控制，这不是糖尿病治疗的最终目的。糖尿病患者管理的最终目的还是要降低心血管风险，解决心血管问题。糖尿病是导致心血管患者致死致残的主要危险因素，但心血管疾病的发生发展并不仅受到血糖水平影响。糖尿病患者经常合并有高血脂、高血压、肥胖、高凝状态等合并症，因此糖尿病患者如果想达到最终治疗目的，降低心血管疾病风险，除了要控制好血糖，一定要严格进行降压治疗、降脂治疗、肥胖管理和抗凝治疗，糖尿病患者的治疗要强调综合管理。我们可以从美国的经验里得到启示，美国糖尿病的患病率并未显著降低，但近年来美国的糖尿病相关心血管疾病的发生率和死亡率却出现降低，这得益于美国临床对糖尿病管理的认识提升，即不应只关注血糖控制，而是要将所有心血管危險因素都控制好，做好综合管理。这些年来，综合管理措施中除了血压管理，血脂管理越来越受到临床重视，特别是他汀类药物的使用也越来越广泛。应该说，糖尿病患者的心血管风险降低，与糖尿病综合管理，尤其是他汀治疗，是分不开的。

降脂治疗能为糖尿病患者带来心血管获益的证据充分

近年来，他汀治疗带来临床获益的相关研究证据不断涌现。对于糖尿病患者的他汀治疗获益，ASCOT研究和CARDS研究是非常著名的2项研究。这2项研究都是针对糖尿病患者心血管病的一级预防展开，纳入人群或是合并高血压或是只有糖尿病尚未出现明显心血管疾病的患者。研究结果均显示，10mg阿托伐他汀早期治疗就能显示出心血管获益。ASCOT研究和CARDS研究均因为较早就实现获益目标而提前终止试验，心血管风险降低均为36%左右。这再次提醒我们，糖尿病管理要强调血脂、血压、血糖、抗凝的综合治疗，这是糖尿病患者最终实现心血管获益的根本和保证。

出现合并症的糖尿病患者必须坚持他汀治疗，有利于降低心血管风险

糖尿病和慢性肾病均是心血管高危因素，因此糖尿病合并慢性肾病的患者罹患心血管疾病的风险就更高，属于极高危人群。对于这类患者，除了更加强调综合干预措施的使用以外，现在也有研究显示，他汀降脂治疗对于减少这类患者的心血管疾病风险也是非常显著的。对于糖尿病合并慢性肾病的患者，要强调对低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的控制，他汀治疗的目标值比普通人群更为严格，LDL-C水平达到1.8 mmol/L以下。

单纯强化降糖心血管获益有限

本届ADA年会上公布了退伍军人事务部糖尿病试验长期随访（VADT-F）研究结果。VADT试验是一项为期7.5年的大规模干预试验，研究者探讨了强化血糖控制对心血管疾病风险的影响。VADT研究共纳入1791例美国退伍军人（97%男性，62%白人，平均年龄60岁），将其分至强化血糖控制组（HbA1c<7%）和标准血糖控制组。所有患者基线时血糖控制均不佳，平均HbA1c 9.4%。在平均为期5.6年的干预后，强化血糖控制组的平均HbA1c为6.9%，标准血糖控制组为8.4%。最终公布的研究结果表明，晚期2型糖尿病成人患者接受中为5.6年的强化血糖控制在经过近10年的血糖控制改善后，带来了迟来有限的心血管获益。然而，在长达15年随访中，并未发现总体心血管获益。（转自《国际糖尿病》）