医联体模式下社区居民对双向转诊的认知现状分析

俞玉珊，于德华，2

(1.同济大学医学院全科医学系，上海 200092；2.同济大学附属杨浦医院全科医学科，上海 200090)

双向转诊就是根据患者病情和健康所需而进行的上下级医院间的转院诊治过程[1]。由于医疗资源的不合理配置，许多老百姓不管疾病轻重缓急全部挤向大医院，导致大医院长期人满为患，这种情况不仅影响老百姓的就医体验，加重其就医负担，也一定程度上消耗了大型医院的医疗资源。所以双向转诊是实现分级诊疗、引导患者合理就医、提高卫生资源利用度的有效手段[2]。

2013年全国各地开始组建医联体[3，4]。建立医联体的目标就是要建立以社区首诊、双向转诊为途径的分级诊疗体系[5]，而其中的双向转诊则是重中之重。2014年11月宁波市政府下发了《关于开展区域医疗机构联合体试点工作的实施意见》[6]，确定宁波市医联体建设模式为医疗联合模式，以李惠利医院、市第一医院、市第二医院、宁波大学附属医院及鄞州人民医院为牵头单位，共组建5个医联体。海曙辖区内共有8家社区卫生服务中心、2家综合性医院、3家市级专科医院及2家区级专科医院，根据医疗资源分布情况以及按照满足患者就诊需求和就近、分片、便捷的管理原则，分别构建由市一医院和市二医院为核心的2个医联体，并吸纳市、区专科医院作为合作医院，组成纵向医疗技术服务联合体。本研究从社区角度出发，旨在了解宁波市海曙区开展医联体工作后社区居民对双向转诊尤其是上向转诊的认知现状，并对影响因素进行分析，提出相应措施建议，以期建立更加完善的医联体模式下的双向转诊模式。

1 对象与方法

结合国内外对于医联体及双向转诊实施情况调查的相关文献，自行设计调查问卷，并通过专家评定及预实验进行修订和完善。调查问卷由两大部分内容组成。第一部分为个人基本情况，包括性别、年龄、文化程度、职业、医保情况、月收入、身体健康状况。第二部分为医联体及双向转诊认知情况，包括就医习惯、社区首诊认可度、社区就诊经历、双向转诊了解程度、社区上转经历、医联体的了解程度、医联体的满意度、医联体下双向转诊的便捷度、双向转诊是否有利于疾病治疗的连续性、双向转诊认可程度等。本次调查采取整群抽样的方法，从海曙辖区内随机抽取3家街道，确定抽样调查的范围，再按照完全随机抽样的方法根据这3个街道的常住人口按比例抽取居民进行问卷调查。本次调查向医联体内社区居民共发放问卷320份，其中有效问卷301份，有效率94.1%。采用Excel建立数据库，应用SPSS 20.0统计软件进行分析，具体方法包括描述性统计、卡方检验、多因素Logistic回归分析。

2 调查结果

2.1 调查对象的基本情况

在被调查的社区居民中，女性153例(占50.8%)。年龄多集中在41岁以上，占70.8%；文化程度高中/职高/中专及以下学历占58.1%；企事业机关单位工作人员占48.9%；享有医保的占95.3%；月收入在2000～8000元的占74.8%；表示有慢性病的居民占54.2%，详见表1。

表1 调查对象基本情况

2.2 社区居民就医相关情况

对社区居民的就医习惯调查显示，就医首选社区卫生服务中心的比例最高，占63.8%；81.7%的社区居民表示最近一年有到社区卫生服务中心就诊的经历；97.3 %的调查对象表示认可社区首诊，详见表2。

表2 调查对象就医相关情况

2.3 社区居民对双向转诊的认知情况及评价

社区居民对双向转诊制度表示了解的占64.5%；85%的被调查居民表示没有上转经历；询问没有转诊经历的居民未转诊的原因，主要是病情稳定不需要转诊，占87.9%；询问若病情需要，社区医生为其实施向上转诊是否愿意时，99.6%的社区居民表示愿意上转；78.8%的社区居民对海曙区医联体双向转诊工作表示认可，详见表3。

表3 社区居民对双向转诊制度的认知情况及评价

2.4 社区居民对医联体的认知与评价

社区居民表示了解医联体的有136人，占45.2%；对医联体工作表示满意的占64.8%；就目前医联体开展的工作，100%的调查对象都认为对其就医看病有帮助；帮助内容方面，选择在社区就可以看市级医院专家门诊所占的比例最高，占77.4%，详见表4。

表4 社区居民对医联体的认知与评价

2.5 社区居民对医联体模式下双向转诊的变化评价

医联体实施后，74.4%的社区居民认为双向转诊更加便捷；85.7%的社区居民认为医联体实施后双向转诊能够更加有利于疾病得到及时连续的治疗，详见表5。

表5 社区居民对医联体模式下双向转诊的变化评价

3 影响因素分析

3.1 双向转诊了解程度的影响因素分析

不同年龄、文化程度、职业、医保、月收入、身体健康状况、就医习惯、社区首诊认可程度、社区就诊经历、社区上转经历、医联体了解程度、医联体的满意度等与社区居民对双向转诊的了解程度有关，差异有统计学意义(P<0.05)。以对双向转诊的了解程度为因变量(以非常了解和了解为了解)，以年龄、文化程度、职业、是否医保、月收入、身体健康状况、就医习惯、社区首诊认可程度、社区就诊经历、社区上转经历、医联体的了解程度、医联体的满意度为自变量(赋值见表6)，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，文化程度、职业、健康状况、社区上转经历、医联体的了解程度、医联体满意度对社区居民的双向转诊了解程度有关，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表7。

表6 主要研究因素及赋值

表7 调查对象对双向转诊的了解程度的多因素分析

3.2 双向转诊认可程度的影响因素分析

不同年龄、文化程度、职业、是否医保、月收入、就医习惯、社区首诊认可程度、社区就诊记录、双向转诊了解程度、上转经历、医联体了解程度、医联体满意度、双向转诊的便捷度、双向转诊是否有利于疾病治疗的连续性等与社区居民对双向转诊的认可程度有关，差异有统计学意义(P<0.05)。以社区居民对双向转诊的认可程度为因变量，以年龄、文化程度、职业、是否医保、月收入、就医习惯、社区首诊认可程度、社区就诊经历、双向转诊了解程度、社区上转经历、医联体的了解程度、医联体的满意度、医联体下双向转诊的便捷度、双向转诊是否有利于疾病治疗的连续性为自变量(赋值见表6)，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，年龄、文化程度、月收入、社区首诊认可程度、社区就诊记录、医联体了解程度、双向转诊便捷度、转诊连续性有利度对社区居民的双向转诊认可程度有关，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表8。

表8 调查对象对双向转诊的认可程度的多因素分析

4 讨论与建议

所谓医疗联合体(医联体)，就是将某个区域内的公立医疗资源整合在一起，最终实现区域内的医疗资源配置最优化，引导患者分层次就医的目的。在医联体内可以实现医疗资源共享，诊疗信息互通互认，从而改善三级医院人满为患，高端医疗资源浪费的现象，加快推进分级诊疗及双向转诊制度。宁波市开展医联体建设工程已有三年多的时间，海曙区根据医疗资源分布情况，按照满足患者就诊需求和就近、分片、便捷的管理原则，分别构建由宁波市第一医院和宁波市第二医院为核心的两个医联体，组成纵向医疗技术服务联合体，充实完善医联体服务功能[6]。海曙区作为宁波城市区域，居民的文化程度、收入水平、医保待遇都比较好，整体素质较高，对双向转诊及医联体的接受能力尚可。通过本次对社区居民医联体及双向转诊的认知情况的调查研究，对于今后医联体模式下双向转诊尤其是社区上向转诊的有关状况进行分析并提出改进意见如下。

4.1 社区首诊制有利于双向转诊工作的开展

调查结果显示，97.3%的社区居民认可社区首诊制度，而且通过多因素分析发现对社区首诊认可程度越高，对双向转诊的认可程度也越高，有社区就诊经历的居民对双向转诊的了解程度和认可程度也较没有社区就诊经历的高，说明积极完善践行社区首诊制有利于双向转诊工作的顺利开展。

受传统就医观念影响，老百姓会认为看病总要选择各方面条件都比较好的医疗机构，认为在社区就诊，硬件落后、社区医生水平不高、社区药品配备不齐全等各项条件不够好，不愿冒被漏诊或者误诊的风险，即使疾病再小也要去挤大医院[7]。只有让居民信任基层医疗机构，引导居民“小病在基层，大病进社区”，才能让基层医疗机构更好地承担起居民健康“守门人”的职责[8]。只有全面实行社区首诊制，才可以让大部分患者留在社区卫生服务机构，使社区卫生服务机构拥有稳定的病人来源，从而为双向转诊制度奠定基础[9]。

随着近几年医联体工作的不断完善，大医院的优质医疗资源不断下沉，医疗资源区域共享[10]，开设专家下社区坐诊，对社区的心电影像进行远程指导[11]，社区医生参与上级医院的门诊查房，医联体内药品配备增加等，在医联体的平台下，社区卫生服务中心的诊疗能力较以前明显提高，大部分的常见疾病都可以在基层医疗机构得到解决。

4.2 影响医联体认知度的相关因素

调查结果显示，表示对医联体仅听说过但不了解及完全不了解医联体的社区居民占到了54.8%，说明老百姓对目前医联体开展的工作不够熟悉。但有74.4%和85.7%的居民认为医联体实施后，双向转诊通道会更加便捷，疾病可以得到及时连续的治疗，说明老百姓认可医联体，认为医联体可以促进双向转诊工作的开展，有良好的发展前景。而且通过多因素分析显示，对医联体越了解、越满意的居民对双向转诊的了解程度就越高，对医联体越了解的居民对双向转诊的认可程度也就越高。

新形势下，医联体是实施双向转诊系统的重要前提。我们应该采取多种方式对医联体进行宣传，加大对医联体及相关政策的宣传力度，丰富宣传内涵和手段，并选择合适的宣传载体(传统媒体与新媒体相结合)[12]，尤其是要宣传与老百姓切实健康利益相关的政策措施，让老百姓对医联体的工作有全面深入的了解，让老百姓切实感受到医联体带来的好处。只有加强医联体的群众基础，增强老百姓对基层医疗机构的信任，引导患者有序就医、理性就医，才能更好地实行双向转诊。

4.3 双向转诊中的信息沟通

从本次调查结果看，有社区上转经历的居民仅占15%，大部分的居民并没有参与过社区转诊。问及未转诊的原因，有部分居民表示，并不知道可以通过社区向上转诊，但如果病情需要，社区居民上转的意愿还是非常强烈的，表示愿意上转的占到了99.6%，说明社区居民还是认可社区上转的。而且通过多因素分析显示，有社区上转经历的对双向转诊的了解程度比较高。

对于双向转诊的内涵、流程和方法，绝大多数的社区居民表示并没有掌握完整的信息，对于双向转诊的具体工作方案并不熟悉[13]，应加大双向转诊的宣传力度，提高居民对双向转诊具体流程的认知度。从政府层面，可以通过媒体加大双向转诊的宣传[14]；从社区层面，可以组织居民开展双向转诊讲座，使居民了解双向转诊的具体措施及内容；从基层医疗机构层面，可以在门诊中加强对社区居民的宣传，面对面传播双向转诊的信息[2]，使患者接受双向转诊，以保证双向转诊顺利进行。

综上所述，本研究通过调查社区居民对医联体及双向转诊的认知情况，发现宁波市海曙区居民对双向转诊的了解及认可情况尚可，社区居民认为医联体可以促进双向转诊工作，具有良好的发展前景，但对医联体的开展情况及关于双向转诊工作的具体内容了解程度一般，提示应该继续加强医联体、双向转诊及相关政策的宣传，提高居民的知晓度，通过促进医联体工作的开展，促进社区首诊以及双向转诊的顺利进行，最终促进分级诊疗的顺利实施。