加味清经散预防子宫内膜息肉术后复发的临床观察※

薛勤梅,张晋峰,赵亚妮

(1.山西省中医院,山西 太原030012;2.山西中医药大学,山西 太原030024)

子宫内膜息肉(endo metrial polyp,EP)是由子宫内膜腺体和含有厚壁血管的纤维化子宫内膜间质构成的突出于子宫内膜表面的良性结节,宫腔镜经宫颈子宫内膜息肉切除术(TCRP)是治疗EP的有效方法。但单纯TCRP手术后EP复发率较高;尤其是有生育要求的女性,以及虽无生育要求、但年龄在45岁以下并要求保持正常月经来潮的女性,EP的切除深度不足,更易导致EP复发[1]。目前,临床上一般通过口服避孕药和使用左炔诺孕酮宫内缓释系统预防EP术后复发,但不适用于有生育要求的患者,且有明显副作用。而采用中医药进行术后干预,既可预防EP再次复发,又能保持子宫内膜的完整性和恢复生育功能[2]。本研究将古方清经散加味干预TCRP术后患者,探讨EP复发的疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2012年9月至2015年12月山西省中医院妇科拟行TCRP术的130例患者,按照临床治疗小组分为对照组、妈富隆组及中药治疗组。完成病例121例,剔除9例,其中8例术后病理不支持EP,1例失访。所有患者术前经阴道超声检查考虑子宫内膜息肉,无宫腔镜手术的禁忌证。3组患者年龄、体重指数(body mass index,BMI)、EP数目及合并子宫肌瘤情况等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0．05)。见表1。

表1 3组子宫内膜息肉患者一般资料比较

1.2 诊断标准 ①宫腔镜下诊断标准：参考《宫腔镜学及图谱》[3]。宫腔镜下子宫内膜息肉表现为子宫内膜表面突出赘生物,外表呈现细长的圆锥形或卵圆形,光滑,表面有血管,可为单发或多发,大小不一。②中医辨证标准：参照《中药新药临床研究指导原则》[4]《中医妇科学》[5]。血热兼瘀证主症：月经提前或经行量多或淋漓不净,色红质黏,夹有小血块,或不孕;次症：烦热口干,尿黄便艰;舌紫黯或舌红有瘀斑、瘀点,苔黄,脉细涩或弦涩或弦紧。具备以上主症及次症2项,结合舌脉辨证。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准及中医辨证标准,有手术指征且于观察期间已行TCRP者;手术顺利且无严重并发症者;TCRP术后病理检查结果为子宫内膜息肉者;自愿参加临床试验,经伦理委员会同意,并已签署知情同意书者;能按要求坚持治疗者。

1.4 排除标准 不符合纳入标准者;TCRP后病理检査结果未提示子宫内膜息肉者;妇科恶性肿瘤者;合并严重全身系统疾病及精神病者;擅自停药或终止治疗者。

2 治疗方法

2.1 手术器械 器械选用OL MPUS等离子宫腔电切镜系统及膨宫机。

2.2 手术时间 手术时间选择不限定。育龄期者增殖期及分泌期均可,绝经患者随时进行,月经紊乱者选择出血量少时手术。

2.3 手术方法 术前常规检查准备,取膀胱截石位。采用静脉麻醉,膨宫液为0.9%氯化钠注射液3 000 mL,压力80～100 mm Hg(1 k Pa＝7.5 mm Hg),流速为300 mL/min。扩宫术后将宫腔镜置入子宫,待冲洗液清亮、子宫显示清晰时,镜管缓慢移动,观察子宫内膜厚薄及宫腔大小,依次检查宫腔底和前、后、左、右壁,双侧宫角、输卵管开口,最后检查宫颈内口和宫颈管,有无合并宫颈息肉,记录子宫内膜息肉大小、数目、根蒂部位。手术器械的电凝功率为80 W,电切功率280 W,环状电极自根蒂部将息肉逐枚切除,组织送病理检查。操作时避免用力过度导致子宫穿孔,术后常规抗感染治疗,观察出血情况并酌情应用止血药。

2.4 术后处理 对照组术后无干预治疗。妈富隆组手术次日开始口服妈富隆(N,V.Organon,注册证号H2013049),每日1片,连服21 d为1个疗程,共服用3个疗程。中药治疗组于术后1日口服加味清经散(清经散加墨旱莲、女贞子各15 g,失笑散各15 g,干益母草15 g,马齿苋15 g,茜草15 g)水煎服,每日1剂,早晚各服1次,连服15 d为1个疗程,共服用3个疗程。

2.5 术后随访 术后1、3、6、12、24个月回访患者月经情况,于月经干净1周内做盆腔彩超,对B超提示子宫内膜厚或不均或内见高回声者复查宫腔镜,必要时送病理检查。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①术后出血时间。②复发情况：复发标准参照《妇科内镜学》[6]。复发：B超提示子宫内膜声像图表现为宫腔内高回声团,或见内膜增厚回声不均匀,或宫腔镜检查显示子宫内膜息肉。无复发：检查宫腔情况均在正常范围。③月经异常改善情况。改善：经量、经期、周期恢复正常或经量减少,或经期缩短;未改善：阴道出血无变化。④不良反应观察和处理,包括一般体检项目,血、尿、便常规,心、肝、肾功能检查。详细记录不良反应的临床表现,出现的时间、频率、严重程度,与治疗方案的关系及处理措施、结局等。

3.2 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件处理数据,计量资料数据正态分布者以均数±标准差表示,采用方差分析,非正态分布者以中位数(median,M)、极差(range,R)和四分位数间距(quartile,QR)表示,采用非参数分析;计数资料采用χ2检验和非参数分析,p＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 结果

(1)TCRP术后出血时间比较 3组患者TCRP术后出血时间比较,差异有统计学意义(p＜0．05),表明3组改善TCRP术后出血作用不同。且中药治疗组和妈富隆组作用相似,均能缩短术后近期出血时间,改善术后近期出血。见表2。

表2 3组TCRP术后患者出血时间比较(d)

(2)2年内EP复发情况比较 2年内,对照组复发率为17.86%(5/28),妈富隆组复发率为3.45%(1/29),中药治疗组复发率为3.13%(2/64),经f isher精确概率法检验,3组2年内EP复发率比较差异具有统计学意义(P＝0．04＜0.05)。

(3)异常子宫出血改善情况比较 对照组、妈富隆组、中药治疗组异常子宫出血改善率分别为76.00%(19/25)、84.62%(22/26)、96.08%(49/51),3组比较差异具有统计学意义(P＝0．02＜0.05)。

(4)安全性监测 手术并发症：在手术及治疗过程中,3组均未出现术中、术后严重并发症影响手术进行及术后治疗者。不良反应：在治疗及观察过程中中药治疗组1例患者出现胃痛加入生姜3片后症状消失,其余患者在治疗过程中未发现明显不良反应。

4 讨论

4.1 EP患者的临床表现 EP患者部分无症状,部分表现为不孕症,大多临床表现为不规则阴道出血。出血原因与息肉组织和正常子宫内膜组织不同步、息肉组织不易脱落有关;月经量增多者可能与息肉组织使宫腔面积增大有关,尤其是多发性及较大的息肉者。EP导致的异常子宫出血是由于子宫内膜表面布满小血管,改变了宫腔形态,导致血管出血或息肉皮下血管破裂出血,这些微血管的破裂引起月经间期点滴状出血及绝经后出血[7]。本研究结果表明中药治疗组和妈富隆组均能改善月经异常,中药治疗组改善率高于妈富隆组,但差异无统计学意义,可能与观察病例不足有关。

4.2 TCRP术后出血 现代医学对EP的治疗以手术为主。在EP治疗中利用宫腔镜的放大效果能及时发现宫腔病变,观察宫腔情况,了解宫腔病变,并在直视下清除病灶,恢复子宫腔的正常组织。TCRP术对组织创伤小,术后恢复快,无手术瘢痕,患者易于接受,在子宫内膜息肉的诊治中具有其他诊断技术不可比拟的效果,具有较高的临床应用价值。但是术中、术后出血发生率居宫腔镜手术最常见并发症的第2位,且单纯TCRP术后出血时间长[8]。常见原因为术中电极切割过深,所以手术操作者需注意切割的深度。本研究结果表明加味清经散和妈富隆可缩短TCRP术后近期出血时间,改善术后出血。

中医文献中无子宫内膜息肉的病名记载,据本病的主要临床表现可归于“崩漏”“月经过多”“经期延长”等范畴[5]。清经散出自《傅青主女科》：“月经先期量多者,为水火俱旺所致。”遂立清经散治疗肾中水亏火旺,阳盛血热,经行先期量多者。《万全妇人秘科》云：“经水来太多者,不问肥瘦皆属热也。”素体阳盛或感受热邪,热扰胞宫冲任,迫血妄行,胞宫冲任失调,经血失约可见月经先期、月经过多、经期延长甚则崩漏。清经散全方清热凉血。本观察在原方基础上加墨旱莲、女贞子滋肾阴、益冲任,既防血热伤阴,又有安血室之要,宗壮水制火之意;茜草根凉血止血;益母草苦泄辛行,入血分,善活血调经属妇科经产要药,药理研究证实其对离体子宫和在体子宫均有兴奋作用,有利于排出瘀血,使旧血祛而新血生,火热泄而血海宁。失笑散活血止痛,化瘀止血,加强原方养阴清热、活血止血之效。

4.3 复发的干预 TCRP是治疗子宫内膜息肉的标准术式,尽管TCRP术能清除子宫内膜息肉,但未改变形成子宫内膜息肉的内环境,因此术后极易复发。研究表明,其术后复发率为1.6%～40%[9-10],且随着手术年限的增加,复发率也呈增高趋势[11]。因此,如何降低TCRP术后子宫内膜息肉的复发率具有重要的临床价值。

多数学者认为EP复发与雌激素水平过高有关。长期不排卵和伴发子宫内膜增生症者复发率增加,复发原因可能为息肉本身及周围内膜处于增殖活力异常和过度增生状态。因此TCRP术后应用孕激素含量较高的妈富隆可抑制子宫内膜的生长、子宫内膜局部过度增生及残留的基底内膜的增生,从而改善症状并降低EP复发率[12]。本研究结果表明,清经散加味与妈富隆同样可预防EP复发,降低TCRP术后EP复发率。然而长期服用孕激素将会增加肝脏等脏器负担,增加肥胖几率,尤其是有生育要求者接受度差,而采用本方进行术后干预,避免了上述风险。

中医认为本病的核心病机为血瘀[13]。瘀滞停留胞宫,血不归经,离经之血妄行而成崩漏,此乃邪实而致血瘀,属实证范畴。又因血瘀日久,积而化热,热迫血妄行,致崩漏益甚,故又属热证范畴。因此治疗时应化瘀与清经合用,方能取得应有效果,单用化瘀或清经均有不足。热扰血海,迫血妄行,冲任失固,故月经提前且量多。清经散为清热凉血而不伤阴之剂,加墨旱莲、女贞子滋肾阴、益冲任,加强祛热而不伤阴,血安而经自调。失笑散是治疗血滞腹痛、产后恶露不下的常用方剂,合之可活血止血、化瘀止痛。

总之,加味清经散安全有效,可改善TCRP术后出血时间,改善月经异常,降低TCRP术后患者的复发,避免了口服避孕药的不良反应,充分体现了中医中药治疗本病的优势及特色,值得临床推广。