三胶膏治疗老年性膝骨性关节炎40例

李孟飞，田永志，范黎明

(河南中医药大学第二临床医学院，河南 郑州 450002)

膝骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是临床常见的一种慢性关节疾病，多发生于中年以后，临床主要症状是膝关节疼痛，早期比较轻，多表现为钝痛，后期逐渐加重，出现休息痛与晨僵。陈益丹等[1]认为：膝骨性关节炎好发部位是膝关节软骨，并可涉及到软骨下骨、韧带、关节囊、周围滑膜及肌肉，病理变化多表现为关节软骨的退行性变和继发性骨赘形成。该病发病机制尚未清楚，一般考虑与衰老、肥胖、炎症、创伤、代谢障碍和遗传等因素有关。膝骨性关节炎发病人群多为老年患者。国内调查[2]显示：高龄是KOA公认的患病危险因素。在疾病进展过程中，随着年龄的增加，该病发病率亦增高，其中女性患病率高于男性，严重影响老年人日常生活，同时降低生活质量[3]。2016年11月—2017年11月，笔者采用三胶膏治疗老年性膝骨性关节炎40例，总结报道如下。

1 一般资料

选择河南中医药大学第二临床医学院传统药膏治疗门诊收治的老年性膝骨性关节炎患者80例，采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组40例，男22例，女18例；年龄55～80岁，平均(65.25±7.61)岁；病程2～9年，平均(4.68±1.70)年。对照组40例，男17例，女23例；年龄56～79岁，平均(64.58±6.61)岁；病程1～8年，平均(3.90±1.99)年。两组患者一般资料对比，差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 中医诊断标准

按照《中医病证诊断疗效标准》[4]。①初起多见腰腿、腰脊、膝关节等隐隐作痛，屈伸、俯仰、转侧不利，轻微活动稍缓解，气候变化时加重，反复缠绵不愈；②起病隐袭，发病缓慢，多见于中老年；③局部关节可轻度肿胀，活动时关节常有喀刺声或摩擦声，严重者可见肌肉萎缩，关节畸形；④X线片检查提示骨质疏松，关节面不规则，关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化，以及边缘唇样改变，骨赘形成；⑤实验室检查红细胞沉降率、抗链球菌溶血素“O”、黏蛋白、类风湿因子等与风湿痹、尪痹相鉴别。

2.2 西医诊断标准

按照《骨关节炎诊治指南》[5]。①近1个月内反复膝关节疼痛；②膝关节站立位或负重位片示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变，关节缘骨赘形成；③关节液(≥2次)清亮、黏稠，白细胞计数<2 000/mL；④中老年患者，年龄≥40岁；⑤晨僵时间≤30 min；⑥活动时可闻及骨摩擦音或骨摩擦感。综合临床、实验室及X线片检查，符合①②条或①③⑤⑥条或①④⑤⑥条，可诊断膝关节骨性关节炎。

2.3 X线分级标准

X线分级参考Ahlback制定的膝关节骨性关节炎的表现分级[6]。Ⅰ级：关节间隙狭窄(50%关节软骨磨损)。Ⅱ级：关节线消失。Ⅲ级：轻度骨磨损。Ⅳ级：中度骨磨损(磨损0.5～1.0 cm)。Ⅴ级：严重骨磨损及关节脱位。

2.4 中医辨证分型标准

中医辨证可分为肝肾不足证、寒湿痹阻证和气滞血瘀证[7]。肝肾不足证症状表现为患膝关节疼痛不适，屈伸不利，活动受限，腰膝酸软，耳鸣健忘，或咽干口燥、五心烦热，或畏寒肢冷、阳痿，舌质淡，少苔，脉细数或沉细弱。寒湿痹阻证症状表现为关节冷痛重着，屈伸不利，畏寒肢冷，遇寒加重，得热则舒，舌质胖淡，苔白腻，脉沉紧。气滞血瘀证症状表现为关节疼痛日久，屈伸活动不利，或关节僵硬变形，肢体麻木刺痛，按之皮肤僵硬不舒，舌质暗或见瘀斑，苔白，脉涩。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

年龄55～80岁，符合上述KOA西医、中医诊断标准和中医辨证分型标准，X线分级在Ⅰ～Ⅲ级者，可纳入观察对象。

3.2 排除病例标准

①不符合上述病例纳入标准者；②既往有对中医膏剂过敏者；③合并有严重心血管、脑血管、肝、肾等严重疾病及精神病等患者；④膝关节退行性变严重，屈伸活动明显受限，需要手术治疗者。

4 治疗方法

治疗组给予三胶膏冲服，药物组成：阿胶90 g，龟甲胶90 g，鹿角胶90 g，炒白术60 g，薏苡仁60 g，黄芪60 g，黄精60 g，血竭20 g，制乳香60 g，制没药60 g，生地黄60 g，菟丝子60 g，补骨脂60 g，牛膝60 g，旱莲草60 g，柴胡30 g，郁金30 g，油松节30 g，海桐皮30 g，伸筋草30 g，透骨草30 g，泽泻30 g，茯苓30 g，三七粉60 g，鳖甲60 g，牡丹皮60 g，玉竹30 g，麦冬30 g，穿山甲40 g，蜈蚣8条。以上药物通过浸泡、煎煮、浓缩收膏，每次10 mL，每日2次，空腹服用。

对照组给予双醋瑞因胶囊(由TRB Pharma S.A.公司生产，批号J20150097，50 mg/粒)，1粒/次，1次/d，晚饭后口服；依托考昔片(由杭州默沙东制药有限公司生产，批号J20130133，60 mg/片)，1片/次，1次/d，口服。

两组均以4周为1个疗程，共治疗3个疗程。

5 疗效判定标准

按照参考文献[8]相关标准制订。临床治愈：关节疼痛症状消失，受累关节活动基本正常。显效：膝关节疼痛基本消失，关节活动受限症状明显改善。有效：关节疼痛部分缓解，劳累或活动后仍有疼痛，活动仍受限。无效：无明显改善，甚至较之前加重，关节活动度无好转。

6 观测指标

观察两组治疗前、后VAS及WOMAC评分，以评估观察患者疼痛及生活质量改善情况。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

见表1。两组对比，经Ridit分析，u=2.42，P<0.05，差别有统计学意义。

表1 两组膝骨性关节炎患者疗效对比

8.2 两组治疗前后VAS及WOMAC评分对比

见表2。

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01

9 讨 论

膝骨性关节炎属中医学“痹证”范畴。痹证的发生是内外致病因素相互作用于机体的结果。老年人身体机能逐渐衰退，正气不足，气血津液运行与输布受阻，机体免疫力也衰弱，其中正虚卫外不固是发病的内在基础，感受外邪是引发本病的外在条件，故其病机多为本虚标实之证。该病还与体质因素、气候条件、生活环境等密切相关，最终导致机体关节、筋骨等处出现疼痛，关节屈伸不利、僵硬、肿大变形等。

目前，西医学多采用保守和手术两种手段来改善患者疼痛、活动受限等症状。保守治疗即运用关节腔内玻璃酸钠注射和非甾体类药物的长期口服，其给患者带来的副作用不言而喻。手术治疗虽能够明显改善症状，甚至治愈膝骨性关节炎，但给患者带来的手术风险、高额花费，以及术后复发和药物维持等也不可忽视。随着中医药的发展，该病治疗方法也在不断更新，包括中药内服、外敷、针灸推拿等其他治疗方法，这些方法不仅安全有效，还在临床上取得了良好疗效[9]。除此之外，相较于中药汤剂及其他剂型而言，膏剂具有药物浓度高、稳定性好、量少而精准的特点，有效避免了汤药煎煮麻烦的弊端，其中含有的成分较为齐全，剂量适中，口感较好，这样更易被患者接受[10]。膏剂治疗疾病重在固本、治本，能够做到辨证施膏，平调气血阴阳，调和脏腑功能，充分发挥膏方的优势，这些符合中医学“治未病”思想，体现中医治未病的特色和优势，可以改善体质偏颇，从而减少膝骨性关节炎的发生[11-12]。方中阿胶、龟甲胶、鹿角胶专以补肝肾之阴阳，养血填精，使得精血旺而正气足；炒白术、薏苡仁、黄芪、鳖甲、菟丝子、牛膝、黄精、补骨脂、旱莲草补肾健脾，滋阴养血，营养关节软组织；柴胡、郁金、生地黄、三七粉、牡丹皮、制乳香、制没药、血竭、穿山甲、蜈蚣共奏理气行血止痛之效，使周身气血畅行以濡养关节周围筋脉；油松节、海桐皮、伸筋草、透骨草通经络，止痹痛；玉竹、麦冬滋养肺肾之阴；茯苓、泽泻淡渗利湿而泻肾浊。该膏方组成药物量大，以阴阳并补、气血同生之药作为根本，再辅以理气行血、疏经通络之药引气血到达病变部位，给予膝关节及其周围滑膜、软骨等充足的营养供应，最后再佐以渗湿利尿之剂，避免滋补之药过度而适得其反。郝巍芳等[13]研究发现：膏滋药处方中药饮片类别运用较多的是补虚药物(约占64.53%)，其他分别为理气药物(约占5.86%)、活血化瘀药物(约占11.91%)，其重在调节机体的阴阳平衡状态，促进机体逐渐恢复到最佳的状态，这与本膏方运用治疗相契合。整体来说，本膏方用药精当，配伍合理，使得全方补而不滞，滋而不腻，行血而不伤血，达到肝肾共补、肺脾同调之效，又有补正必兼泻邪、以通为补两层含义，集中体现了标本兼治、阴阳气血兼顾的特点[14]，如此全身正气充足，五脏六腑生理功能正常发挥，气血津液运行畅通无阻，则关节软骨修复等所需的营养物质得到源源不断的供应，同时患者每次冲服少量膏剂就能达到很好的效果，老年人机体免疫力亦明显增强，对该疾病的抵抗与修复能力明显提高，从而使膝关节软骨的退行性变、骨质增生症状得到改善或者减缓其发病速度。

综上所述，三胶膏方全方君臣佐使配伍严谨，无配伍禁忌，共奏补肝肾、强筋骨、益气血、祛风通络、舒筋止痛之效，能够从根本上改善老年人体质，减少膝关节炎的发生，加速修复受损的软骨组织，减轻关节肿胀疼痛症状，效果显著，值得临床推广。临床要加强膏方在临床治疗方面的实践、研究与开发，充分继承好、发展好、利用好膏方的优势，使其更好地适应社会发展，实现其“理论-临床-方药”一体化[15]。