甲状腺结节：不可不知的细针穿束刺活检

罗光荣

不久前体检时.22岁的吴小姐被查出患有甲状腺结节，医生建议她进一步行甲状腺穿刺活检，明确结节是良性还是恶性。为此，吴小姐专门上网查阅了相关信息，有人反对做甲状腺穿刺，因为结节是恶性的话，穿刺可能造成癌细胞转移：也有人说穿刺是创伤性的，和做手术一样有并发症……到底做不做甲状腺穿刺活检？吴小姐很纠结。

刘女士2017年3月体检时发现有甲状腺结节，接下来跑到几家医院进行影像学检查，都高度怀疑为甲状腺癌，为此忧心不安。后来到省立医院做了细针穿刺细胞学检查，显示结节为良性。但刘女士担心医生检查不准确，半年后又做了一次细针穿刺细胞学检查，结果还是良性。然而刘女士还是放心不下，索性到原来怀疑是甲状腺癌的医院做了手术切除，得知术后病理检查报告是良性时，刘女士又懊悔自己白挨了一刀……

近年来，随着超声等影像检查技术的普及，甲状腺结节的发现率越来越高。有数据显示，在健康体检中，约30%的人发现有甲状腺结节。与此同时，甲状腺结节过度手术的现象也非常严重。临床研究发现，在不少医院切除的甲状腺结节中，良性比例高达50%以上。这些良性结节本无伤害，根本不需要切除，且手术也存在一定风险，可能导致喉返神经损伤、术后发生低钙血症等相关并发症。如果能在手术前通过相应检查鉴别结节良恶性，将有助于避免盲目手术。良性，意味着可以进行保守治疗、微创治疗或择期手术，而癌性者应尽早采取包括手术在内的综合治疗。甲状腺细针穿刺活检（FNA）是术前一种帮助判断甲状腺性质的好办法，被内分泌科医生称为术前甲状腺结节良恶性鉴别的金标准。

细针穿刺活检是鉴别甲状腺结节性质的最好办法

先解释什么是结节？结节只是肿瘤、囊肿、炎性团块或其他疾病引起的甲状腺肿物的一种形态描述，是出现在甲状腺内部异常增生的细胞团块。甲状腺结节有良性及恶性之分，但却没有特异的临床表现，有的良性结节生长较快，有点像恶性肿瘤；而有的恶性肿瘤生长缓慢，又类似良性结节。因此，要确定甲状腺结节的性质不能单凭体检或超声检查，还需要结合病史、体检、化验检查，甚至病理检查才能判断。所以，很多时候医生并不能旨定甲状腺结节的性质“良”或“恶”，只能做出“可疑惡性”或“高度可疑恶性”的推测。

在没出现甲状腺细针穿刺活检之前，甲状腺结节的良恶性判断只能靠超声为主的影像学手段。虽然超声的诊断正确率高达90%以上，但是由于超声只是从影像层面上根据“结节样貌”对良恶性进行辨别，就好比通过一个人的长相可以初步判别他是个“好人”还是“坏人”一样。然而，“以貌取人”不一定可靠，单凭“结节样貌”也很难准确判定其良恶性。同时，超声检查对操作者的技术依赖性非常严重，对同一结节，不同超声医生可能会做出截然不同的诊断。因此，对少数结节存在着误诊现象。

甲状腺细针穿刺活检应用于临床以后，医生对超声检查难以定性的结节通过甲状腺细针穿刺活检做最后判定。例如，若甲状腺功能正常，医生触诊感觉结节比较坚硬，B超提示低回声声伴钙化结节，边界不规则，超声结果报告TI-RADS 3级，则需要对结节穿刺活检，一“针”定性。因此，虽然甲状腺超声是判断结节性质的首选方法，但甲状腺细针穿刺活检是判断甲状腺结节性质的有效补充，也是目前国际公认的术前评估甲状腺结节良恶性敏感度和特异度最高的方法。且细针穿刺安全、诊断快、并发症少，如果一时不能确定结节性质，也不必急着手术，可以定期随访；若发现结节有变化，再行处理。目前，甲状腺细针穿刺活检在国外甲状腺结节的诊治中已经常规使用，在国内很多省级以上医院也成为常规，在基层医院逐渐得到推广。

另外，部分甲状腺癌可疑淋巴结转移的患者，还可以通过甲状腺细针穿刺活检确定淋巴结转移区域，让临床有更充分的依据来选择更合适的治疗方式。

1厘米以下的甲状腺结节也可以穿刺

甲状腺细针穿刺活检是在超声引导下，用穿刺针取得结节组织进行病理活检。一般为5毫升注射器针或更细的PTC穿刺针。穿刺多在局麻下（亦可不麻醉）进行，穿刺3针，涂片后送检，l～2天出结果。

凡是直径大于l厘米的甲状腺结节，B超TI-RADS分级达3级以上者，都可以采用甲状腺细针穿刺活检进行检查。但是有些情况即使结节直径小于l厘米也可考虑做甲状腺细针穿刺活检。如果患者存在超声提示结节有恶性征象，伴超声影像出现颈部淋巴结异常，存在甲状腺癌家族史或甲状腺癌综合征病史等情况，即便结节很小也可考虑做甲状腺细针穿刺活检检查。目前，通过甲状腺细针穿刺活检确诊并经手术病理证实为甲状腺癌的最小结节为lx2毫米。

并不是所有甲状腺结节患者都适合甲状腺细针穿刺活检。例如患者存在出血倾向或凝血功能不全时不可以进行甲状腺细针穿刺活检；如果长期服用抗凝药物，需遵医嘱停药数天方可行甲状腺细针穿刺活检。另外，女性月经期间，无法控制咳嗽、吞咽等活动的患者，或者结节位置特殊，穿刺过程中可能损伤颈动脉等重要器官时，要经穿刺医生综合评估后再决定是否行甲状腺细针穿刺活检。

九成的甲状腺结节是良性的

在体检中发现有甲状腺结节该怎么办呢？甲状腺结节一旦检出，不要恐慌，万不可草木皆兵，以为得了“癌”。九成的甲状腺结节是良性的，恶性仅占一成。而在这些恶性结节中，60%以上是甲状腺乳头状癌，其侵袭性比肝癌、肺癌等小得多，因而在医学上有“善良癌”之称。临床研究发现，这类肿瘤生长非常缓慢，不会出现症状，也几乎不会发生转移，90%以上的患者寿限正常。大部分此类结节可以通过甲状腺超声得到确诊，少数不能确诊者，则需要通过甲状腺细针穿刺活检确认。

很多患者心存忧虑，担心穿刺会“惊动癌细胞”造成扩散。其实，目前甲状腺穿刺用的细针带有套管，而且细针是一次性使用，穿刺一次即会抛弃。所以，可以最大限度地避免针道转移。迄今为止，国内外报道仅有几例针道转移，而且可以在手术时一并切除。

不过，甲状腺癌虽然死亡率很低，但并不代表完全不用理会它。甲状腺癌中的滤泡型癌、髓样癌、未分化癌等还是有一定危害性的。比如，可能早期出现局部或远处转移，尤其某些年少、年老或者男性患者更应警惕。甲状腺癌非常隐匿，没有明显临床症状，所以患者一旦检查出甲状腺结节，一定要到专业的正规医院做进一步的后续检查，以避免出现漏诊或治疗过度的情况。