静脉桥血管病变PCI的临床特点及预后

古桑拉姆 陈珏 宋雷

（1.西藏自治区人民医院心内科，西藏 拉萨 850000；2.北京阜外心血管病医院，北京 100000）

冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypassgrafting surgery，CABG）是冠心病非药物治疗方法之一。CABG术后10-12年造影显示有75-90%静脉桥（saphenous vein graft，SVG）完全闭塞或出现严重的动脉粥样硬化病变，有1/3的患者需要再次血管重建［1］。再次搭桥手术难度大，围手术期死亡率和致残率增加，且症状缓解率低，而经皮冠状动脉介入治疗风险小［2］。文章旨在探讨CABG术后静脉桥血管病变的介入治疗特点及预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选北京阜外心血管医院介入中心自2004年7月至2014年12月CABG术后再次出现心绞痛或无创检查发现严重心肌缺血行冠状动脉造影的346例静脉桥血管病变的患者进行介入治疗，其中男性299例，占86.4%。女性47人，占13.6%.病人的平均年龄为63.49±9.14岁。

1.2 评估标准

静脉桥血管病变分为近端吻合口病变（近端病变）、体部病变及远端吻合口病变（远端病变）［1］。介入治疗成功的造影标准为置入支架后病变残余狭窄＜20%、TIMI 3级血流；单纯球囊扩张术后病变残余狭窄＜50%、TIMI 3级血流。介入治疗成功的临床标准为除上述影像学结果外，住院期间无主要临床并发症，包括死亡、急性心肌梗死、急诊CABG术。

1.3 随访

以专科门诊电话方式进行随访。建议患者12个月后复查冠状动脉和桥血管造影。随访的临床事件（MACE）指全因死亡，急性心肌梗死或靶血管血运重建，其他的可以定义为次要终点。

2 统计学处理

笔者将数据录入至Excel软件，再导入R软件中进行分析。连续型变量用均数±标准差（呈正态分布）或中位数及四分位数间距（偏态分布）进行描述。分类变量用频数及百分比进行描述。连续型变量的比较采用秩和检验（由于呈偏态分布）。对分类变量笔者制作了行乘列表，并以卡方检验进行分析。

3 结果

2.1 冠心病危险因素

346例患者中吸烟者162例，占46.82%；合并糖尿病111例，占32.08%；高血压病213例，占59.83%；高脂血症190例，占53.37%；有冠心病家族史60例，17.34%；脑血管病史22例，占6.36%；外周血管病史18例，占8.09%.见表1。

表1 冠心病危险因素情况

2.2 静脉桥血管病变不同部位介入治疗的比较

346例患者静脉桥血管病变进行介入治疗，共处理535处病变。其中,开口病变228处，占42.62%；体部病变190处,占35.51%，远端病变67处，占12.52%,序贯桥50处，占9.35%.其中治疗成功病变509处，占95.14%，未成功26处，占4.86%.见表2。植入支架总数543个，其中DES（药物洗脱支架）514个；BMS（裸支架）29个；其中25处行球囊扩张术未植入支架，17处血栓负荷重使用抽吸导管抽吸。被治疗部位有4个出现夹层，9个出现无复流。EF值280例58.47%.

表2 静脉桥血管病变不同部位介入治疗的比较

2.3 桥血管病变距CABG术时间

平均静脉桥血管发生病变时间为冠脉搭桥术后（104.86±58.60）月,其中，5-10年间发生病变率最高，达到40.2%；随后，11-14年间的发病率也达到了34.9%.详见表3。

表3 CABG至静脉桥血管病变间隔时间与病变率

2.4 静脉桥血管病变不同部位预后比较

2.4.1 临床随访。在临床随访中，出现死亡4例。其中，主要是开口病变和体部病变，分别为2例。开口病变死亡患者是术后出现脑梗死死亡，而体部病变死亡患者分别是出院3年后心源性死亡和消化道出血死亡。

2.4.2 造影随访。在造影随访中，靶血管狭窄或闭塞9例，分别是开口病变3例，体部病变2例和远端吻合口病变4例；急性心肌梗死4例，分别是开口病变1例，体部病变1例和远端吻合口病变2例。具体详见表4。

表4 静脉桥血管病变不同部位介入治疗的预后比较

4 讨论

CABG术后动脉化桥血管通畅率远较静脉桥血管为佳［1］，文献报道内乳动脉桥血管的10年通畅率高达95%，大隐静脉桥仅为50%，而现实中静脉桥长，选择多，使用率高［2］。因此文章回顾性分析研究了346例患者静脉桥血管病变535处SVG的介入治疗及预后观察。在研究中发现，开口病变、体部病变和远端吻合病变的介入操作存在一定的差异，与现有研究文献基本一致。

文章研究发现，在术后1年之内，发生静脉桥血管病变的患者多以吻合口病变为主。考虑这很大程度是缝合技术，血流冲击及机械性损伤等原因导致桥血管血流不畅，形成血栓所致［3-4］，其次可能与静脉桥血管动脉化后管壁张力增高有关［5］。血管内膜增生，而对于术后1年之后，体部病变居多，这主要与患者血管退行性病变有关［6］。因此，对于患者不同的病理原因，在进行介入治疗中，应采取不同的操作方式及预防。

从研究数据看，体部病变患者治疗期手术的成功率高于吻合口病变患者。但是，对于远端吻合口病变，对指引导管的要求更高，需要超滑导丝和更强指引导管作为支撑，以更好地通过患者病变处。在开口病变处，往往存在较为严重的钙化问题，且致密纤维组织的存在，导致球囊在扩张之后，便会出现较为明显的回缩现象，这样就极大地降低了PCI的成功率［7］。因此，相比于其他部位病变，开口病变的PCI成功率较低，再狭窄的发生率相对较高。

文章535处SVG的介入治疗中，有514（96.1%）个应用药物涂层支架。这是因为应用药物土层支架，可以有效降低再次血运重建和患者的死亡率。而随访结果显示，使用DES的再次血运重造率10.6%，低于BMS，这再次印证了这一特点。此外，文章研究对象中，有联合终点事件17例，其中靶血管狭窄或闭塞9例占比例最高。开口处、远端吻合口、体部的再狭窄率21.3%、7.6%和14.8%.

总之，SVG病变的介入治疗可行，静脉桥开口病变的介入成功率较低，远期预后较差。在西藏，随着冠心病发病率增多，冠脉搭桥比例增加，桥血管病变不可避免，静脉桥血管病变治疗将成为今后一段时期心内科介入心脏病学领域的一个难点和热点，因此，需要重视冠脉搭桥术后桥血管病变的检查、病变血管评估及治疗。