腹壁皮下血管内大B细胞淋巴瘤1例

刘海丹 王君 佟杰

患者女性，45岁。因“发现腹壁肿物，血小板进行性减少伴间断发热半月余”于2015年12月就诊于中日友好医院。2015年11月18日于当地医院血常规示：血小板计数为70.0×109/L，血红蛋白浓度为108 g/dL；腹部B超及CT示：脾大，下腹壁脂肪层增厚。患者无明显诱因出现血小板进行性减少，间断发热，多于午后出现，体温最高可达39.3℃。先后予头孢曲松钠联合甲硝唑抗感染治疗7 d，头孢他啶联合甲硝唑抗感染治疗3 d，上述症状均无明显缓解。2015年12月转入中日友好医院就诊，右侧胸壁可见直径约为1.0 cm×1.0 cm出血斑，右手背可见直径约为3.0 cm×2.0 cm出血斑。颏下及腹股沟可触及直径约为0.2 cm×0.2 cm淋巴结，无压痛。中腹部及下腹部触诊，腹壁皮肤增厚，“橡皮样”感，无压痛、反跳痛。下腹壁可触及直径约为20 cm×30 cm肿物，边界欠清，活动度差。实验室检查示：血小板计数为25.0×109/L，血红蛋白浓度为93.0 g/dL；凝血功能：PTR 1.11，PT（%）69.9，FIB 4.38 g/L；血生化：AST 52 U/L，TP 53.3 g/L，ALB 27.1 g/L，A/G 1.03，K 3.3 mmol/L。腹部超声示：脾厚5.3 cm，胁下2 cm。腹部CT示：脾脏增大，下腹壁脂肪增厚，右侧肾积水，膀胱增大。骨髓细胞形态学检查示：白细胞增多，可见中、晚幼粒，杆状易见，可见多分叶，中性粒细胞可见中毒颗粒；成熟红细胞大小不等，部分成小细胞低色素，部分胞体大；血小板减少。皮下脂肪组织病理活检示（图1）：血管腔内充满异型肿瘤细胞。肿瘤细胞中等偏大，核仁明显，核分裂像易见。局灶血管壁可见纤维素坏死及纤维素性血栓形成。血管外的脂肪间隔和脂肪小叶内未见明确的肿瘤细胞浸润。脂肪间隔内可见少量泡沫样组织细胞。免疫组织化学结果示（图2）：肿瘤细胞表达B细胞标记CD20（强+），Ki-67（＞80%+），CD34（血管+），CD68（散在+），CD8（-）、CD3（-）、TIA1（-）、CD56（-）、GramB（-）和EBER（-）。诊断为非霍奇金淋巴瘤，弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）［血管内大B细胞淋巴瘤（intravascular large B cell lymphoma，IVLBCL）］ⅢB期。治疗方案为：甲强龙40 mg静脉滴注，体温降至正常后行R-CHOP样化疗方案：美罗华600 mg d1，异环磷酰胺2 g d2～4，吡柔比星60 mg d2，长春地辛4 mg d2，曲安西龙80 mg d2～6。经1个周期化疗后患者发热消退，腹壁肿物进行性缩小、变软，腹部触诊肿物直径约为13 cm×20 cm，血小板进行性上升至75×109/L。患者病情趋于稳定后出院，建议1个月后行第2次化疗。3个周期化疗后患者腹部肿物触诊消失，持续随访两年。

图1 IVLBCL脂肪活检，小到中等的血管腔内充满中等偏大的肿瘤细胞（H&E×200）

小结 IVLBCL是一种具有侵袭性的恶性非霍奇金淋巴瘤，是DLBCL的一种罕见亚型，其发病率不足1%［1-2］。其特点为小血管内瘤细胞呈弥慢性增殖性生长，累及部位以中枢神经系统和皮肤多见，还可累及肺、肾脏、肝脏、骨髓等结外部位。根据瘤细胞侵犯部位的不同，IVLBCL临床表现形式也不同。目前国际上常见的类型有两种：1）经典型，以欧洲人多见，其特征为皮肤病变、记忆障碍、进行性脑缺血发作等；2）亚洲变异型，以亚洲人多见，其特征为噬血细胞综合症（hemophagocytic syndrome，HPS），骨髓侵犯，B症状（发热、盗汗、体质量减轻），低蛋白血症，肝脾肿大，和（或）血小板计数减少等。多样非特异的临床表现为IVLBCL早期的诊断和治疗难度较大，也是该疾病预后较差的原因之一［3］。目前病理组织学检查仍然是确诊IVLBCL的重要方法。该患者初期的临床表现：1）腹壁肿物；2）不明原因发热超过1周，热峰≥38.5℃，抗感染治疗无缓解；3）低纤维蛋白原血症；4）血小板计数进行性减少；5）贫血；6）脾肿大；7）淋巴结肿大。仅符合文献［4］提出的IVLBCL临床诊断标准中的前两条：1）造血系统中存在HPS；2）肝肿大和（或）脾肿大；3）淋巴瘤细胞的骨髓侵袭；4）无明显淋巴结病变和（或）组织形成。但本例患者临床上存在淋巴结肿大与文献［4］提出的IVLBCL病变不累及淋巴结并不相符，本例患者仅从上述非特异性的临床表现确诊为IVLBCL难度较大，必须行病变累及器官的活体组织学检查。该病例取皮下脂肪组织进行病理活检，病理结果示：血管腔内充满异型肿瘤细胞。肿瘤细胞中等偏大，核仁明显，核分裂像易见。局灶血管壁可见纤维素坏死和纤维素性血栓形成。血管外的脂肪间隔和脂肪小叶内未见明确的肿瘤细胞浸润。脂肪间隔内可见少量泡沫样组织细胞。免疫组织化学结果示：肿瘤细胞表达B细胞标记CD20（强+），Ki-67（＞80%+），CD34（血管+），CD68（散在+），CD8（-）、CD3（-）、TIA1（-）、CD56（-）、GramB（-）和EBER（-）。为本例患者确诊提供了重要依据。

IVLBCL为一种罕见的，临床表现特异性不高，累及多系统的高度侵袭性恶性淋巴瘤，预后不佳。早期诊断并获得组织病理学结果支持，及早开展化疗，有可能改善患者预后，延长生存期。