“医疗暴力”背景下以塑造医学生医学伦理观为导向的超学科英语课程研究

赵 婕

（浙江中医药大学 人文与管理学院，浙江 杭州 310000）

一、前言

近年来，“医疗暴力”事件屡屡发生。世界卫生组织将医疗暴力定义为在医疗行为过程中发生的，患者及其家属因对医疗行为或医疗效果不满而对医护人员进行语言和人身攻击或对医院财产进行破坏的行为。①医疗暴力严重伤害了医务从业人员的身心，值得我们高度重视和探讨。

二、医患冲突现状以及医生医学伦理素养提高的必要性

据2013年9月中国医院协会的调查，我国每所医院平均每年发生的暴力伤医事件高达27次。从20世纪90年代始，我国医疗暴力的数量就逐年以10%～20%的比例递增，这些纠纷呈现出对立加剧、范围扩大、处理难度增加、社会负面影响加大的特征。②种种医暴事件令原本紧张的医患关系更加恶化。医患矛盾、医患冲突、医疗暴力实际上属于医患关系恶劣的三个递增层次，医疗暴力的起始就是升级的医患矛盾和尖锐的医患冲突。

导致医患冲突甚至医疗暴力的诱因多重而复杂。患者，医者，医院，医疗体制，医疗投入少，自媒体的倾向性报道，患者法律举证无力，诉讼冗长且胜率不大，医院方面更倾向于私了，第三方机构鉴定倾向性等等，都构成了诱因，令原本医者仁心，患者以命相托的互相信任的医患关系日趋紧张，甚至出现断裂。以下就医者方面的原因作一详细分析。

进入20世纪以来，医学技术的不断革新改变了医学界对疾病的认识、诊断和治疗。世界卫生组织已将健康定义为生理、心理、病理、社会四个层次。也就是说单纯的病理疾病在所有疾病中所占比例越来越小，疾病的构成因素有生理，病理，心理，情志，生活方式，思维方式，社会交往等等。因此，医生除了对病人的生理和病理的疾病因素加以诊断，还应结合患者的职业，心理状况和社会关系等进行问诊和考量。然而，因为我国医疗资源短缺，医生的负荷非常大。每个医生平均每天问诊量多达几十人次，外科医生手术多者达5-6台。这自然造成了问诊时间的压缩。医生的问诊法也更趋向简约模式。问诊中（除了专门的精神科或失眠科问诊外）缺乏对患者心理和情志的关爱，这既影响了对患者的正确诊断，也少了医生与患者关系的温度，令患者觉得医生少了人文关怀。

同时，高科技的发展又使得医生诊断全面依赖高精尖机器检查，因此医患关系从人对人模式转为人机模式，医患交流之少令医患关系产生了疏离。

再者，医药市场的趋利化使得很多药品的改进只是换高档次的包装重新上市，造成了患者看病贵的抱怨。而我国医疗投入不够，也使得多家医院形成了以药养院的创收模式。

虽然近年来有限制开大药方，作大检查的举措，很多医生仍有开大药方或小病大检的趋利行为，这自然加重了患者的经济负担，对医生有了怨怼。而医疗费用的增加，又使得很多患者面临值不值得治，要不要治的伦理困境，更增加医患矛盾。

现代的信息传播日益开放，多样，快捷。这使得患者一方面获取了更多的医学知识，另一方面也有了“查病靠百度，方便又快捷”的奇特现象。这就造成了到医院看病的患者对医生又信赖又怀疑的心态。而医患矛盾甚至医暴事件的多发使得医生对病人产生了畏惧和防御的心理。在医治时，以前是有百分一的可能，尽百分百的努力。现在，医者不敢贸然使用非百分百安全的新型医治方案，在医疗过程中采取保守，中庸的疗法以求不犯错。甚至有医生对非一般病例推诿不治。医生的中庸疗法和推诿态度又造成了医疗效果的不尽如人意。更造成了患者对于医生的不信任，医患矛盾激化。

医疗伦理中有知情同意的原则。在实际运用中，这条原则却有些变味。所有的手术治疗都由患者家属签署知情同意书，而医院有了这份同意书，在无可避免的医疗纠纷中就仿佛有了护身符。这种对疾病医治自主权的全部让渡，由于患者并无相应地医学知识和决策能力，让其处于无可依靠的伦理困境。自然容易引发医患冲突。

综上所述，医暴背后，虽然有其他方面原因的合力，但医患关系的疏离，紧张，信任崩坏构成了一定的诱因。医患信任和谐和医患良好沟通是由医生的医德和道德抉择以及患者的理解维系的。对医者的要求是专业的技能、正义与良心的坚持、准确及时的道德判断和伦理决策力。这些都属医学伦理的范畴。要改变医患冲突的状态，减少暴力事件的发生，提高医生的医学伦理素养是途径之一。

二、以超学科大学英语课程塑造医学生医学伦理观

（一）背景

医学伦理学是运用一般伦理学原则解决医疗卫生实践和医学发展过程中的医学道德问题和医学道德现象的学科。从这个概念我们可以得出，医学伦理学包括原则（即伦理学知识）和实践（即伦理问题、道德问题的解决）两个互相联系的方面。也就是说，完整的医学伦理观是医德医风和伦理能力的结合。医疗矛盾，如上所述，凸显了我国医学生医学伦理知识和实践能力的欠缺。

中国从1981年开始开设医学伦理学，虽有发展，但还有些问题和缺失。首先医学伦理学课时偏少，总课时为18～36学时。由于课时少，造成了医学伦理课程教师讲解医学伦理知识多，留给学生讨论、分析、运用伦理知识进行伦理判断和决策的机会少。

此外，我国医学伦理教学还存在过度注重生命伦理学，将微观医学伦理实际问题边缘化的倾向。教材大部分章节和案例讲述的是基因组、克隆人、终止妊娠、试管婴儿、代孕以及安乐死等生命伦理学中的伦理问题，而对医患沟通，医学伦理原则冲突和平衡这些在实际医疗中大量遇到的伦理问题讨论较少。这就导致了医学伦理学课程对学生对日常医学伦理意识和伦理决策能力培养的作用偏弱，道德人文学习抽象且不足。显示了医学伦理学理论和实践脱节，缺失人文和伦理实践能力培养的现状。没有宏观和微观，原则和实践相结合的医学伦理学知识并将之内化为医学生的自觉伦理意识，医学生要真正领略医学中包含的最高正义和良心的博弈以及对公正、公平的最高要求只有等到工作岗位时了。而且可能还要经过货真价实的医患冲突、道德伦理考验才能一窥究竟。尤其在微妙复杂的医患关系处理上，没有正确的医学伦理观作信念支撑，在大强度的工作压力下，很难保证青年医生不忙中出乱，触发医患冲突。

在医暴背景下，中国医学生尤其必要树立一脉相承又与时俱进的医学伦理观，形成构建“人本论”为核心的和谐医患关系的能力。以此在恶劣的形势中，占据一定的先机。为了塑造有高度的医德认识和完满的医学人格，具有高度医学伦理行为和伦理决策力的医学生，高等医学院校的医学伦理教育改革势在必行。有鉴于医学伦理课程所占课时偏少的现状，医学伦理观的培养仅靠医学伦理学一门课程是远远不够的，需要各个学科的融合和共同作用，包括公共通识类和人文类课程。大学英语作为人文课程，理应担负起塑造学生医学伦理观的责任。这就需要以超学科方法来重构大学英语课程。

（二）概念

联合国教科文组织给出的“超学科”（trans-disciplinary）的定义为“在不同学科之间，横跨或超越不同的学科，取代并超越它们，发现一种新视角和一种新的学习体验。③具体说来，超学科是更高层次的跨学科研究和理念。其目的是将不同的知识整合成具有较强的公共观点导向和较强的解决问题的能力。④

“超学科”有三个研究重点：首先是放在生活世界的问题上，二是学科范式的整合和超越，三是寻求学科外的知识统一。

超学科处理问题的方式为：将抽象知识和案例特有的知识联系起来，建构增进被视为公共利益东西的知识和实践。⑤它是一种问题导向的研究范式。超学科学习内容集中于对社会、对人性、对生活等伦理本源问题的思索上。学生在解决问题的过程中，从各个视角全面分析问题，在真实情境中作出相对最优的选择。这就弥补了现有医学伦理教学实践培养之不足。通过超学科医学伦理学习，学生将认识医学伦理问题的含混性，矛盾性,伦理原则运用时的冲突性，初步形成对医学伦理问题的科学看法,会看到坚持正义，公平，良心的价值，从而坚定医学信念。

（三）超学科英语课程方案与实践

笔者于2018年在英语课中实施了超学科医学伦理课程实践。教学对象为笔者执教的医科大学2017届两个大学英语教学班。每周的教学时间均为4学时。其中超学科时间占25%。学习内容以英语为载体，将各学科与非学科融会贯通，分析伦理现象，解决伦理困境。

由于医学伦理学本身是交叉学科，此课程又是超学科理念学习，因而学习内容将结合医学伦理，引入各学科与非学科内容，从而在发展学生一般伦理素养的基础上，塑造医学伦理观。学习内容涉及到伦理学、医学、社会学、哲学、文学、电影、摄影、美术、政治经济等各学科及非学科。学习内容围绕主题伦理问题构建。

有医学伦理影视系列：《别让我走》被迫器官捐献之伤在何处？《赵氏孤儿》以命换命背后、《实习医生格蕾》的伦理冲突、《费城故事》艾滋病人的生命伦理、《沉默的羔羊》中女警察与红龙的心理伦理关系，《唐山大地震》之大灾难时期的伦理。爱情伦理电影解读系列：《廊桥遗梦》爱情与责任孰轻孰重？《安娜·卡列尼娜》与自由伦理。

海内外伦理公开课解说系列：《公正课》、《死亡》艺术与生活伦理话题系列：“当代中国画的伦理影射”、“少女之伤—性侵现象看中国女性自由伦理”。

在每单元教学开始前，教师列出了书单供学生阅读。课上，依托这些伦理问题设计课堂活动如讨论、辩论、课堂讲演等。讨论基调为学生要以多视角，多元思维进行讨论。教学过程中教师引导学生对所涉及事实和观点进行各角度分析和评鉴，作出恰当的选择。意义并不在于解决了多少问题，而是引导学生去注意问题，认识问题。期末，英语课最终成绩包括伦理素养方面的形成性评价成绩。课堂参与度、课外作业占总成绩25%，以此促使学生按照评价内容，更积极投入于超学科伦理探讨中去。最后，笔者通过伦理学量表进行对学生进行测试，对超学科医学伦理课程进行实效考察。

三、超学科大学英语教学对学生医学伦理观塑造的研究结论

本研究采用伦理决策问卷（JAND）量表，对参与超学科教学的医学生进行了伦理决策能力调查，以确定超学科英语教学尝试对学生医学伦理观的塑造和影响。JAND量表问卷由Shake Ketefian1981年以美国护理学会的伦理准则进行修订。经测量，信度为0.759，效度为0.830，信效度均十分可信。问卷共48个条目，测量了伦理决策的两个维度：伦理选择及伦理行动。实验数据采用SPSS19.0进行统计学处理。

本研宄共发放问卷140份，回收问卷140份，其中有效问卷140份，有效率100%。见表1。

单因素分析提示：专业以及超学科医学伦理观培养前，中，后期的学生伦理决策能力差异有统计学意义。P<0.01。见表2。

多元线性逐步回归提示：专业和超学科医学伦理观培养两个因素对伦理决策能力有贡献。

综合表1和表2结果显示，专业与超学科医学伦理观培养两个因素解释了JAND总分变化的29%、伦理选择总变异的55%；进行医学伦理观培养的超学科教学解释了伦理行动变化的10%。

实践数据证明，超学科医学伦理观培养对于提升医学生的伦理选择的能力的效用，肯定了超学科医学伦理教学对医学生伦理观培养的影响力。

表1 医学生伦理决策能力的单因素分析（N=140）（x±s，分）

表2医学生伦理决策能力影响因素的多元逐步回归

然而我们应该看到，经过教学，在改善医学生的伦理行动能力虽有效果，但是并不十分显著，而护理学生在伦理选择和伦理行为的变化不如临床医学学生。因此在开展超学科伦理教育时，还需要在应用方案中做出改进，根据护理和临床医学学生的不同特点进行设计。

此外，笔者对参加超学科英语课程的140名学生作了问卷调查。

据问卷统计：

首先，几乎每个学生都对教学内容和模式的改变抱着肯定的态度，认为伦理内容的讨论丰富了他们对生活和医学的认识。

另有80%的学生表示，话题既有娱乐性又有深度，非学科元素丰富了他们的视角。88%的学生对各类活动设计都选择了“喜欢”或“非常喜欢”，表明了超学科医学伦理教学的受欢迎程度。

四、结语

综上所述，超学科英语教学能为学生进一步系统学习医学伦理知识打下坚实的方法论基础，提高学生正确对待与处理医患关系的能力，最终促进社会和谐发展。

注释：

①Krugeg,Dahlaerg etal.Wor ld Repor t on Violence and Heal th[M].Geneva:WHOPress,2002:3.

②张晓隆.医患冲突的风险评估和危机管理[J].医学与哲学(人文社会医学版),2013:2.

③UNESCO.A Trans-discipl inary Approach to Education:An Inst rument for Action[Z].Paris:UNESCO,2003.

④⑤蒋逸民.作为一种新的学科研究形式的超学科研究[J].浙江社会科学,2008(01):11.