PDCA循环理论在肩关节镜手术患者手术期体温管理的应用

王 荃

（华中科技大学同济医学院附属同济医院手术室，湖北 武汉 430030）

肩关节镜手术是目前一种以微创治疗且日益成熟的手术方法，具有安全性好、诊断准确率高、出血少、对组织损伤小、并发症少、恢复快和术后痛苦少等优点[1]，但因为肩关节生理解剖的特殊性及术中需要大量的灌洗液加压冲洗关节腔等原因，容易造成病人围手术期的低体温，导致寒战、心律失常及麻醉苏醒延迟等并发症的发生[2]，经过护理质量小组讨论，决定采用PDCA循环理论改善以上问题。PDCA又称戴明循环[3]，为提高管理质量和效益进行的循环过程，是一种科学的管理方法，是一种持续的、一环扣一环的质量管理体系。自2016年8月～2017年1月，我院手术室将PDCA循环理论应用于肩关节镜手术体温的管理中，持续的改进及规范，取得良好的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2016年1月～2016年7月行肩关节镜手术的患者112例作为对照组，其中男性71例，女性41例，年龄33～76岁，平均年龄56.8岁，将2016年8月～2017年1月在手术室行肩关节镜类手术的患者102例作为实验组，其中男性56例，女性56例，年龄36～72岁，平均年龄58.7岁。纳入标准：患者体位为沙滩椅体位。采用区域臂丛神经阻滞加气管插管全身麻醉的方式。术中用同一种灌洗液。排除标准：有严重心、肝、肾和肺疾病的患者。基础体温超过37.5℃的患者。两组患者在年龄、性别、病种及用药差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组采用常规管理方法，调节手术室温度为23～24度、湿度50%～60%，术中采用防水贴膜，静脉滴注液体为37℃加温液体；实验组采用PDCA循环管理理论。

1.2.1 计划（Plan，P）：（1）肩关节镜手术围手术期低体温的原因分析：①灌注液温度：为保证术野清晰，需要灌注大量室温灌注液。在最新的临床研究报道中，证实了肩关节镜手术中的灌注液温度会影响体温，但监测指标非中心体温，且研究指标也较少。②棉质类敷料的浸湿：术中大量灌洗液溢出，经常会致关节冲洗液浸湿术区、术者手术衣及污染术者双脚[],因此传统的棉质类铺巾方法无法对术中溢出的冲洗液进行良好的液体管理。③冲洗液大量吸收，造成病人体温下降，导致寒战、心律失常及麻醉苏醒延迟等并发症的发生[2]。④与年龄相关：在最新的临床研究中发现，室温组患者的中心体温与患者年龄相关。（2）制定对策：①成立护理质量小组，专门负责肩关节镜手术温度的管理；②患者术程持续肛温监测，观察并记录两组患者手术开始前（T0）手术开始后60 min（T1）、90 min（T2）和术毕(T3)的体温值、灌注量、手术时间、有无寒战发生及与寒战、低体温有关的不良反应。

1.2.2 执行（Do，D）：（1）术前准备：提前一天准备灌洗液置37℃恒温箱，保证第二天手术需要的量。（2）术中管理：①使用一次性防水敷料，采用改良式肩关节铺巾法，改良式肩关节铺巾可保持肩关节镜手术病人的体温。②使用温毯仪行术中加温。③将温度计探头插入肛门中，严密观察并记录两组患者手术开始前（T0）手术开始后60 min（T1）、90 min（T2）和术毕(T3)的体温值、术中灌注量、手术时间、术后有无寒战发生及与寒战、低体温有关的不良反应。（3）医患沟通：医患沟通小组通过沟通，确定了加压模式的改变，采取刻度型支撑架悬挂灌注液作为重力加压灌注，避免了过高压力引起的不必要的灌注液进入关节腔。

1.2.3 检查（Check，C）：护理质量小组拟定肩关节镜手术管理的标准化流程，将标准化流程运用到每例手术中，并记录手术开始前（T0）手术开始后60 min（T1）、90 min（T2）和术毕(T3)的体温值、术中灌注量、手术时间、术后有无寒战发生及与寒战、低体温有关的不良反应，进行汇总。

1.2.4 处理（Action，A）：护理质量小组对每台手术体温管理出现的问题进行小结，每4周召开小组讨论会，对数据进行分析总结，找出存在的问题进行讨论、分析、提出改进措施，作为今后实施的标准，不断完善标准化流程，进入下一轮的PDCA循环。

1.2.5 评价方法：手术结束时，护理小组统计两组的围手术期的体温记录、灌洗量、输液量、手术时间、患者术中体温、及术后低体温不良反应发生率。

1.3 统计学方法

应用SPSS 22.0软件进行数据处理，计量资料数据采用均数±标准差进行描述，计数以百分率表示，采用x2检验，以＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术资料比较

两组患者在手术时间，术中灌洗量以及术中输液量上，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者手术资料比较

2.2 两组患者围术期体温变化及低体温的比较

两组患者在术前体温比较差异无统计意义（P＞0.05），在术中60 min，术中90 min，术后，实验组的患者体温明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者围术期体温变化的比较

2.3 两组患者术后低体温发生率的比较

实验组患者术后感觉发冷及产生寒颤的发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者低体温发生率比较 [n（%）]

3 讨 论

体温调节是人正常生理机体反应的一部分，正常的体温才能保证人体新陈代谢的正常进行，但外科手术时，50%～70%的患者容易出现不同程度的低体温现象。体温低于35℃容易引起血压下降、四肢冰凉、心律失常等一系列心血管系统反应，所以术中低体温有一定病理生理意义；低体温同时会影响凝血功能，导致手术切口的感染率增加、代谢紊乱等严重并发症,低体温患者麻醉复苏时间也较正常者延长；因此，保持正常体温至关重要。而在肩关节镜手术中，患者低体温表现尤为突出，具体原因为：一、麻醉药物的使用。二、手术中需要大量的灌洗液，会带走患者身体的热量，引发低体温。三、手术巾粘贴不严密，容易使灌洗液浸湿敷料，接触人体表面带走大量热量。四、灌洗液温度对患者体温的影响。而实验组运用的PDCA循环理论运用到肩关节镜手术中，取得了良好的效果。通过比较表1、表2两组数据，实验组患者低体温发生率及麻醉苏醒时间均低于对照组，比较差异均具有统计学意义（P＜0.05）,表明运用PDCA循环理论降低低体温及寒战发生率，缩短麻醉苏醒时间。

综上所述，肩关节镜手术患者的中心体温受诸多因素的影响，运用PDCA循环理论进行保温护理管理，可以维持患者围手术期内的体温稳定，减少因低体温引起的一系列术中并发症，保障患者生命安全，提高患者、医生满意度，提高护理质量。