组织因子改变对胰腺炎患者凝血系统的影响*

辛 力，温 剑,胡迎春，欧志兵，朱荣涛,龚建平△

(1.重庆市大渡口区人民医院外科 400084；2.重庆医科大学附属第二医院肝胆外科，重庆 400010)

急性胰腺炎(AP)是临床上常见的急腹症，各种原因引起胰酶在胰腺内被激活后，导致胰腺水肿、出血，甚至彻底坏死，危及生命。AP根据严重程度，分为轻症急性胰腺炎(MAP)和重症急性胰腺炎(SAP)。目前关于AP的病理机制尚未得到统一的解释。有研究认为，微循环障碍在AP早期就可出现，并影响凝血系统和纤溶系统的正常功能。临床研究发现凝血系统和纤溶系统在AP早期就有明显变化，尤其在SAP患者中常见。组织因子(tissue factor， TF)属于特殊的跨膜糖蛋白，与凝血因子Ⅶ(FⅦa)特异性结合后，进一步活化凝血因子X，从而启动外源性凝血途径。但近期研究表明，TF不仅影响外源性凝血功能，同时也可对内源性凝血途径发挥作用[1-2]。本研究通过对比AP患者早期的凝血及纤溶系统改变，研究TF、TF-MPs和AP病情严重程度的关系，探讨TF、TF-MPs在AP患者早期诊疗中的作用。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2015年5月至2017年5月在重庆医科大学附属第二医院和重庆市大渡口区人民医院就诊的AP患者，将就诊的 AP 患者根据2012年亚特兰大修正标准[3]分为MAP组和SAP组各40例，选取相同时段门诊健康体检者40例作为对照组(CON组)。3组患者的男女构成比、年龄差异无统计学意义(P>0.05)。 排除标准：近期进行抗凝治疗的患者；血液系统疾病患者；各型急慢性肝炎、肝硬化患者；甲状腺功能异常、糖尿病等内分泌疾病患者。

表1 AP 患者第1、2、7天PT、APTT 水平变化±s，s)

表2 AP 患者第1、2、7天的 FIB 水平变化±s)

1.2方法

1.2.1凝血及生化指标检测 分别于第1、2和7天，采集患者外周静脉血，用全自动凝血仪检测血清中凝血酶原时间(PT)、活化凝血酶原时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)和 D-二聚体(D-D)等。

1.2.2酶联免疫吸附试验(ELISA)法检测人血清TF 标本采集后30 min，离心(1 000 g，15 min，4 ℃)吸取上清液，于-80 ℃冰箱保存，检测前缓慢复温至室温。具体方法参考说明书(美国Uscnk公司)。

1.2.3流式细胞术检测人血浆中 TF-MPs 收集清晨空腹静脉血约2 mL，离心(1 900 g，15 min，室温)后将上清液封装至2个EP管中；再次离心(1 900 g，15 min，室温)，吸取上清液分装，-80 ℃ 冰箱存储。采用流式细胞仪检测TF相关膜微粒(TF-MPs)水平。

2 结 果

2.1PT、APTT检测 第1天和第2天，MAP组的 PT 和 APPT 水平逐渐升高，差异有统计学意义(P<0.05)，而第7天，MAP组和CON组PT、APPT水平差异无统计学意义(P>0.05)。第1、2、7天，SAP组患者的PT和 APPT水平均明显高于CON组(P<0.05)。 MAP组与SAP组两两比较，第1、2、7天中SAP组PT水平均较MAP组增高(P<0.05)，见表1。

2.2FIB、D-D检测 第1天和第2天，MAP组的FIB和D-D水平较CON组有上升的趋势，差异有统计学意义(P<0.05)，而第7天，MAP组的FIB水平与CON组比较差异无统计学意义(P>0.05)。第1、2天和第7天，SAP组患者的FIB水平均高于CON组，差异有统计学意义(P<0.05)。SAP组的FIB水平在第1、2、7天中均高于MAP组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3TF、TF-MPs检测 在第1天和第2天，MAP组的TF水平明显高于CON组(P<0.05)；而SAP组患者的TF水平在第1、2、7天均高于CON组(P<0.01)。再将MAP组和SAP组进行两两比较，发现SAP组TF水平升高更为显著，并在第1、2天和第7天均高于MAP组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。进一步通过流式细胞仪检测3组患者血清中TF-MPs水平，发现MAP组和SAP组均有所升高，其中以SAP组升高最为显著(P<0.05)，与TF变化基本一致。

表3 AP患者第1、2、7天的TF水平变化±s)

3 讨 论

随着生活水平的提高，AP的发病率也在逐渐上升，虽然AP属于良性疾病，但其复杂的发病机制和多变的病程越来越引起人们的广泛关注。在对AP的机制研究中发现，微循环障碍是导致和加重AP的重要因素之一。微循环障碍能够诱导并最终导致细胞缺氧或各种代谢障碍，加重器官功能损害。若不能及时有效纠正，可能影响其他器官系统功能，发展为多器官功能障碍(MODS)。微循环障碍贯穿于整个AP的起始、演变阶段，并在MAP转变为SAP的过程中起着关键作用，成为诱发MODS和导致死亡的主要致病机制之一。受微循环障碍影响，凝血系统、纤溶系统在整个AP的发生、发展过程均有不同程度的变化，尤其SAP 患者在早期便会出现机体凝血系统异常。及早纠正和改善微循环障碍，可缓解器官功能障碍，阻断病情发展，改善患者预后[4-5]。

TF在内、外源性凝血途径中均发挥着重要作用，说明 TF 是血栓形成和发展的重要调控因子[6-7]。在胰腺炎相关性肺损伤的研究中发现，TF 与肺损伤的程度呈正相关，可作为早期预测肺衰竭的进展和监测肺功能不全的严重程度的指标之一，并且在监测 SAP 严重程度方面优于C反应蛋白(CRP)[8-9]。TF 涉及内源性和外源性凝血途径,且主要以在微粒上表达的形式存在于微循环中,这种微粒就是 TF-MPs[10-11]。TF-MPs 具有较高的促凝活性,在脓毒血症诱发的弥散性血管内凝血(DIC)等相关凝血性疾病中显著升高[12]。同时，TF-MPs还被作为心血管系统疾病等循环系统疾病的潜在治疗靶标[13-15]。

本研究发现，MAP组和SAP组的TF水平均高于CON组，而以SAP组升高最为显著，并且TF的水平与AP病情严重程度呈正相关。同时，MAP组和SAP组的TF-MPs水平较CON组均明显升高，而SAP组的TF-MPs水平则比MAP组升高更为明显。本研究中TF和TF-MPs上升的趋势是基本一致的，推测TF-MPs是TF在循环中的主要存在形式。

PT和APTT分别是外源性凝血系统和内源性凝血系统的检测指标之一。本研究发现MAP组的PT和APTT开始均有所升高，但最终趋于正常水平，推测PT、APTT虽然受纤溶亢进的影响升高，但尚未有出血或者是低凝状态，凝血系统平衡尚未完全打破。但在SAP组中，PT和APTT在各个时段均显著升高，与之对应的DIC等相关症状也常出现，提示凝血系统平衡被打破。FIB可作为血栓或血栓前状态的重要衡量指标，其升高提示患者机体处于高凝状态。FIB水平在MAP组早期有所上升，但最终趋于平稳，而SAP组则呈时间依赖性的异常升高，说明SAP患者处于明显高凝状态。D-D作为衡量继发性纤溶的重要指标，在高凝和血栓性疾病等有继发性纤溶出现的情况下，其水平有所升高；而在原发性纤溶状态下，其水平则可恢复正常。与纤维蛋白降解产物(FDP)相比，D-D并无较好的敏感性，但却具有相对较高的特异性。SAP组D-D水平明显高于其他两组，结合其凝血功能，提示机体已处于高凝状态，且合并继发纤溶的表现。此时若通过有效的抗凝治疗阻断凝血级联瀑布反应，减少消耗性低凝，则可改善患者预后。因此，早期发现和阻断高凝状态是诊治AP的重要环节。

综上所述，TF和TF-MPs存在于AP的整个发生和发展过程，并与病情严重程度呈正相关，若能有效调控TF和TF-MPs的表达，则可能改善患者的凝血系统和纤溶系统功能。通过调节TF和TF-MPs对凝血系统的影响，维持体内的微循环稳态，有助于改善AP的预后。