单孔胸腔镜联合锁骨上入路切除颈胸交界处纵隔肿瘤1例并文献复习

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(1.南华大学附属第一医院胸外科，湖南 衡阳421001；2.南华大学附属第一医院手外科)

颈胸交界处肿瘤(Tumors of the cervico thoracic junction, TCTJ) 即解剖学上颈部与胸部相接区域，来源包括肺上沟瘤及转移瘤、胸腺肿瘤、食管源性肿瘤、神经源性肿瘤、甲状腺肿瘤等多源处的肿瘤。颈胸交界处中心标志是起自第3～6 颈椎横突前结节，向下外斜行止于第一肋斜角肌结节的前斜角肌，前为胸骨柄，后为第一胸椎，两侧为第一肋。前内侧有胸膜顶及颈根部的纵行结构，前、后方及外侧有胸、颈与上肢间横行的血管和神经等[1]。治疗上需切除部分锁骨或切开胸锁关节，造成肩带不稳或严重前胸壁畸形[1-3]，对患者创伤大。若单纯采用颈部或胸部切口常暴露欠佳，肿瘤难以做到完整切除。本病例报告旨在初步评估单孔胸腔镜联合锁骨上入路完整切除颈胸交界处纵隔肿瘤的可行性及安全性。

1 病例介绍

南华大学附属第一医院胸外科对1例颈胸交界处纵隔肿瘤患者行单孔胸腔镜联合锁骨上入路切除。患者,女，53岁，主诉左上臂疼痛伴乏力3月余入院。CT检查证实：左前上纵隔肿瘤，约7 cm，位于胸廓出口处。各项肿瘤学指标正常水平。手术方法：①仰卧位，全身麻醉麻气管插管后,患侧胸部垫高, 头转向健侧,颈部过伸，患侧手臂放在身边并稍后伸,自下颌缘至脐平面皮肤消毒。先于左腋前线第5肋间取3 cm皮肤切口作为胸腔镜观察孔及操作孔，首先予胸腔镜探查肿瘤大小、与胸腔脏器关系情况，证实肿瘤与肺组织无粘连，包膜完整，位于左胸膜顶，无法推动，沿肿瘤边缘分离，电刀切开壁层胸膜，游离肿瘤至胸膜顶处再行左锁骨上皮肤切口约5 cm,颈部解剖,切断颈阔肌与带状肌以显露颈部血管和臂丛下干,自颈部向下解剖游离推动肿瘤至胸腔。再经颈部及胸腔内会师将肿瘤完整切除，装入标本袋中由颈部切口取出。术毕常规放置胸腔引管和颈部皮片。采用联合径路行手术切除纵隔肿瘤患者，手术时间120 min，术中出血量100 mL，无围术期死亡。住院时间10 天。术后病理：神经鞘瘤粘液样变性(图1)。1月后随访患者恢复良好，无左上肢疼痛及麻木，术后随访CT(图2)。

图1 术后病理报告:(左侧胸内)梭形细胞肿瘤，HE结合免疫组化多考虑神经鞘瘤粘液变性免疫组化结果：CK-pan(-),CD34(食管+)，Vimentin(+),S-100(+),SMA(-),NF(-)

图2 术前及术后1月随访复查胸部CT资料A：术前CT资料；B：术后CT资料

2 讨 论

在颈胸交界处，气管与食管处于正中位，两侧前、中斜角肌分前、中、后3个部分止于第1肋骨附着点。胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内静脉和锁骨下静脉及其分支位于从胸骨至前斜角肌前缘的前部；中部包括前中斜角肌、锁骨下动脉及其分支、迷走神经、臂丛神经干，从前斜角肌前缘至中斜角肌后缘;后部包括后斜角肌、肩胛后动脉、臂丛神经根、胸长神经、脊髓副神经、交感神经链、卫状神经节、神经孔与椎体为中斜角肌之后的区域,。颈胸交界处肿瘤(Tumors of the cervico thoracic junction, TCTJ) 亦称为胸顶部肿瘤，包括肺上沟瘤、神经源性肿瘤、各种软组织肿瘤及转移瘤等等，是指位于胸廓入口处累及毗邻结构并可引起相应症状的一组良恶性肿瘤，其发病率相对较低。由于颈胸交界处空间狭小，且很多重要神经和血管穿过这一区域,解剖结构复杂，根据上述解剖颈胸交界处肿瘤进一步分为前、中、后三类[4]，各有不同临床症状，前类可引起肩痛、颈部静脉扩张、及迷走神经麻痹；后类则表现为典型Pancoast综合征。如果巨大肿瘤跨区则为混合类。因肿瘤易挤压和侵袭周围这些毗邻结构,及伴有不同程度纤维化, 常规采用的颈入路或胸入路受肩胛骨限制,暴露困难,容易出现误伤，肿瘤也不易完整切除。由于TCTJ所涉及的均为重要血管和神经，所以颈胸交界处纵隔肿瘤的外科手术具有挑战性，手术难点在于术野的显露，手术成败关键也在于术中良好暴露，入路选择。手术径路选择不当，不但增加手术难度,还会增加术后并发症。国内外学者针对肿瘤的部位设计过不同手术入路。传统的手术入路包括：后径路Paulson切口，前径路Dartevelle的经颈胸切口[5]， Grunenwald的经胸骨柄、骨肌肉保留入路[6]，Nazari的保留锁骨的改良经颈胸切口[7]， Pepsin的经锁骨入路[8]及半蛤壳状切口。然而上述各种外科技术都有其局限性，创伤大，近年随着微创胸部外科的发展，电视胸腔镜技术广泛应用于胸科各种手术治疗之中，且被证实术后恢复快、手术创伤小等优点[9-10]，对于在颈胸交界处的肿瘤有些学者也将胸腔镜技术运用于胸腔探查，以决定是否进一步手术，或者参考选择合适的手术路径[11]。Nakajima等[12]报道过利用胸腔镜技术对1例肺上沟瘤患者术中进行胸腔粘连松解。Rosso等[13]及Martin等[14]各有1例采用VATS途径行肺叶切除术联合前径路治疗Pancoast瘤的病例报道。Caronia等[15]报道了来自4个不同肿瘤中心的一组肺上沟瘤病例，7例患者均在胸腔镜下联合前/后入路完成肺叶及受累胸壁的完整切除、淋巴结清扫。他们的初步经验显示应用胸腔镜辅助手术治疗肺上沟瘤是可靠的，安全。而目前胸腔镜技术的发展，单孔胸腔镜技术在越来越多的医疗中心开展，较传统三孔或是两孔胸腔镜技术，单孔在患者术后的疼痛和恢复上更具有优势，对于颈胸交界处的纵隔肿瘤尝试采用单孔电视胸腔镜联合锁骨上入路的手术路径，完整切除肿瘤，无需断胸骨、肋骨和锁骨，围手术期未出现并发症及死亡。术后1月随访中，患者恢复良好。单孔电视胸腔镜联合锁骨上入路手术路径的优势及安全：首先, 对于颈胸交界处纵隔肿瘤，切除范围及选择手术途径，先胸腔镜下探查病变十分有益，单孔胸腔镜可以探查胸腔以评估完整切除的可能性，并可从胸腔内直视进行肿瘤瘤体的体部和下部解剖游离，以及必要时行各类肺切除,暴露解剖肺门血管,且单孔胸腔镜行开胸术创伤小、患者痛苦轻、恢复快、安全性高；其二,联合锁骨上入路可以在直视下暴露锁骨下血管和臂丛神经,最大限度地减少血管神经损伤,减小患者术后感觉和运动障碍。此例患者肿瘤较大，单一锁骨上切口对于肿瘤的体部和下部显露欠佳，本文采取在锁骨上切开将肿瘤从臂丛神经血管直视游离解剖后推入胸腔，再联合胸部切口完整切除病变；其三，胸骨、锁骨不切断，胸锁关节保留完整，保持肩部稳定与外观，减少了术后不适；其四，手术过程上下切口会师以保证肿瘤完整切除。本例病人经胸腔镜联合锁骨上径路手术未出现并发症，术后舒适度高，恢复快，但随访期尚短,远期疗效还有待观察。总之，TCTJ的外科治疗应持积极态度,做好术前评估、了解肿瘤的范围、进行合理的分类，有利于手术径路的选择。单孔胸腔镜联合锁骨上入路对于TCTJ的治疗不失为一种安全有效的术式。