品管圈活动对骨科术后患者并发下肢深静脉血栓的护理效果分析

李 凤 ，黄如飞，梁丁华

（吴川市人民医院，广东 吴川 524500）

下肢深静脉血栓（DVT）是外科术后及长期卧床患者常见的并发症之一，会影响患者下肢功能，轻者丧失劳动能力，严重者可继发肺栓塞（PE）而危及生命[1]。DVT容易发生于创伤较大、年龄较大的患者，尤其是骨科大手术后的制动期。相关调查[2-3]表明，DVT是关节置换患者常见的严重并发症，股骨干骨折术后DVT发生率为30.6%，髋部骨折术后为15.7%。如何预防和减少DVT的发生是骨科临床护理重点关注的问题。本次研究应用品管圈（QCC）质量管理模式，以降低骨科术后患者下肢深静脉血栓发生率为活动主题，运用PDCA循环基本方法进行质量管理，通过计划、实施、检查、处理等环节提高护理人员的认知度，激发其工作热情，通过质量管理活动提高工作效率，减少工作的盲目性，从而降低并发症发生率。经过半年多的组织实施后，对结果进行对比分析，护理效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料

选择2016年7—12月开展品管圈活动前骨科术后患者（485例）设为对照组，男315例，女170例，年龄37～78岁，平均（56.05±2.44）岁。将2017年1月1日—6月30日开展品管圈活动后入院的同病种术后患者（485例）设为观察组，男310例，女175例，年龄38～79岁，平均（55.98±2.18）岁。两组一般资料比较差异无显著性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 建圈和分工 于2017年1月1日成立质控（QC）小组，活动时间为2017年1月1日—6月30日，确定圈名为“骨干圈”，希望通过QCC活动发挥每位骨干的作用。圈员具有提高护理业务水平的愿望，工作热情积极，掌握一定的品管圈基础知识，圈员8人，其中中级职称1人，初级职称7人。由年资较高的中级职称护士担任圈长，负责小组活动和任务分工，确定辅导员、发表人、圈员的工作内容，小组保持较强的凝聚力。活动频率为每周一次，按PDCA质量管理程序进行，每次活动由专人记录。PDCA循环是一种标准化、程序化、科学化的管理方法，即通过计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）、处理（Action）4 个阶段的管理，使工作质量呈现阶梯式上升[4]。

1.2.2 品管圈活动内容（1）计划（P阶段）。①调查现状，确定主题：统计发现，对照组发生DVT共28例，发生率为5.77%。圈员将调查结果以书面形式记录，并依据事件危害性、计划可行性、工作迫切性及圈员活动力4个评分项目进行汇总，最终确定降低骨科术后患者下肢深静脉血栓发生率为活动主题。②设定目标值：依可行性拟定本组圈员能力为70.00%，改善重点为专业知识占90.00%，目标值＝现状值-（现状值×圈员能力×改善重点）=5.77%-（5.77%×70.00%×90.00%）=2.14%。③分析原因：小组成员相互启发，回顾性分析患者出现DVT的护理原因：护士专业知识缺乏、未制订DVT预防和观察指引、技术操作不规范、宣教不到位、未评价预防措施的效果等。④确定对策：针对现状，圈员讨论确定对策，如开展广泛的护士专业培训，制订DVT预防和观察标准、集中操作训练、完善评价标准、对患者进行宣教等。

（2）实施（D阶段）。圈长按照活动计划对圈员分工，定期组织活动，了解工作进度，发现新问题再次集中讨论，以保证每项工作的进程和质量持续改进。具体为：①开展广泛的护士专业培训。QC小组以授课形式结合PPT演示，进行DVT知识培训和考核，并把DVT预防知识作为新护士考核内容，使其了解DVT的危害，树立预防意识。②制订DVT预防和观察标准。科内建立DVT预防管理宣教标准指引，介绍DVT预防知识和日常保健注意事项等，做到早预防、早诊断、早治疗，一旦发生下肢肿痛，立即采取干预措施，及早阻断病情进展。③集中操作演练，提高护理能力。每周组织全科护理人员进行一次操作演练，以示范、练习、抽考的形式进行防栓培训，内容包括正确进行血栓危险因素评估、防栓基础操作、肢体功能八步操以及空气压力治疗、下肢运动仪治疗、间歇充气加压泵装置操作等学习。④完善评价标准。借鉴下肢静脉血栓WeHs临床风险评估表设计统一的DVT评估单，完善评价机制，确定观察指标（如动脉搏动、皮温、皮色、肢体周径等），动态观察病情并记录。⑤对患者宣教。术前、术中、术后分阶段进行护理指导，术前指导患者进行适应性训练，如床上排尿、排便，防止术后因体位改变造成排便困难，导致下肢静脉回流受阻。术中规范摆放患者体位，术后指导患者穿着加温式弹力袜[5]，每日饮水量大于3 000 ml[6]，若饮水量不足需适当输液，以免脱水而使血液浓缩。术后指导患者进行股四头肌收缩练习，做扩胸运动、深呼吸及有效咳嗽，促进静脉回流，降低DVT发生率。⑥动态观察凝血指标。骨科手术后常规使用抗凝药物，如肝素、低分子肝素、华法林等，注意观察。每3～5 d检测一次凝血功能，如有异常及时报告医生并采取相应措施。对于高危患者，应密切观察，判断是否出现下肢肿胀、疼痛、感觉异常、皮温和颜色改变等，进行血管超声检查以便及时治疗。

（3）检查（C阶段）。QCC活动前后确认效果，比较DVT发生率，总结成果。

（4）处理（A阶段）。根据活动目标——降低骨科术后患者下肢深静脉血栓发生率，对效果进行评价，总结经验，将本结果作为下一循环的基础，形成护理管理标准，指导实践。

1.3 评价指标

活动前后患者DVT发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行χ2检验，P＜0.05表示差异具有显著性。

2 结果

观察组DVT发生率为0.21%，而对照组为5.77%，发生率明显降低（P＜0.01），见表 1。

表1 QCC活动前后两组DVT发生情况比较

3 讨论

深静脉血栓是骨科患者常见的严重并发症，发生率居高不下。有研究显示，骨科手术后不进行任何干预，DVT发生率高达45%～60%[7]。本研究中，QCC活动前DVT发生率为5.77%，严重影响患者术后康复。

品管圈全称品质管理圈，是指工作者自发组成一个小团体，应用品管工具分析、解决工作中的关键性问题，达到提高工作质量的目标[8]。近年来，品管圈在医疗管理中得到广泛应用，且效果肯定[9]。本课题开展品管圈活动的目的在于提高护理质量，按照PDCA管理模式进行现状调查、选定主题，降低DVT发生率，建立新的工作标准。我院骨科收治的患者以各类骨折居多，如骨盆骨折、股骨粗隆间骨折、股骨干骨折以及多发性骨折等，针对引起DVT的三大因素（血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态），制订预防措施。（1）对于术后需要长期卧床或制动的患者，由于下肢长期处于不能活动或被压迫状态，因此血流缓慢，易导致骨科术后下肢DVT。术前应做好宣教，练习床上排便，防止因体位改变造成排便困难，进而引起下肢静脉回流障碍。术后指导患者主动进行踝关节背伸趾曲、股四头肌收缩训练和扩胸运动、有效咳嗽，促进静脉回流。（2）指导饮食，选择低脂、高蛋白、高纤维饮食，多饮水，达到稀释血液、改变血液高凝状态的目的，保持大便通畅，以免因腹压增加影响下肢静脉回流。应用气血循环仪器进行理疗，被动向心性按摩加速下肢静脉血流速度，减少凝血因子聚集和对血管壁的黏附。（3）骨折多见于老年人，而老年人常合并多系统器质性病变，血液处于高凝状态，骨折后恢复缓慢。应加强心理护理，注重护患沟通，向患者讲解深静脉血栓造成的危害，鼓励患者早日下床活动或拄拐不负重行走，促进下肢血液循环；适当使用止痛剂，减轻伤口疼痛，让患者主动活动，劝戒烟，以减少尼古丁刺激引起血管收缩，影响血液循环。

导致DVT的因素较多，除了患者年龄、体质量指数、活动、创伤、手术等原因外，还与术后使用止血、脱水等药物以及深静脉置管有关。护理人员依据DVT的成因以及易患因素，加强术前教育、术后评价，以下肢深静脉血栓WeHs临床风险评估表作为评估工具，将动脉搏动、皮温、皮色、肢体周径等作为监测指标，如患者出现胸闷、胸痛、气急、咳嗽，甚至咳血样泡沫痰时，应警惕肺栓塞，予以对症处理。刘菲等[10]研究表明，临床护士DVT相关知识水平不容乐观，应加强培训提高护士DVT预防能力。本课题开展品管圈活动，正确运用品管圈方法，针对现状，小组集中讨论确定对策，把预防作为首要措施，有效提高深静脉血栓预防措施的落实率，使防栓工作流程化、规范化。实施过程中发现新问题，再制定新措施，并在实践中不断调整和优化，对品管圈活动成果进行总结，推动PDCA循环不断前进。

品管圈活动后DVT发生率为0.21%，远超目标值（2.14%），说明开展品管圈活动能提高圈员能力，调动护理人员工作积极性，提高工作效率，减少工作的盲目性，有效降低骨科术后患者并发下肢深静脉血栓的几率。