贫困地区乡镇卫生院医生工作选择偏好——基于福建两贫困县的M ixed Logit模型分析

卢若艳* 连东晴 李跃平 刘小梅 阮嘉杰

1.福建医科大学公共卫生学院 福建福州 350108

2.福建医科大学卫生政策研究中心 福建福州 350108

农村贫困地区由于受自然条件差、经济发展水平低等方面的限制，卫生事业面临诸多困难，卫生人才严重匮乏。［1］为此，政策制定者有必要了解贫困地区乡镇卫生院医生的工作选择偏好以制定更有针对性的卫生人才激励机制。离散选择实验（Discrete choice experiment，DCE）是一种定量研究个人偏好的技术，研究人员通过模拟选择实验让个体在不同假设选择中选择以判断出个人对产品或服务的属性偏好。［2］离散选择实验在经济学中较多应用于产品偏好研究［3］，本研究尝试将其应用于贫困地区乡镇卫生院医生工作选择偏好，且为解决偏好异质性问题采用Mixed Logit模型估算，以期更准确地进行工作偏好的定量描述，为相关政策的制定提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选择福建省龙岩市的贫困县长汀县、武平县为调查地区，通过简单随机抽样的方法，抽取两县各5家乡镇卫生院，于2017年3月21—26日对调查当天在岗的医生进行问卷调查。共发放问卷172份，有效回收160份，有效回收率为93%。

1.2 离散选择实验设计

与之前关注工作地点的研究［4］不同，本研究更关注已在乡镇卫生院工作的医生能否选择长期在此工作，故结合文献综述及现有政策，确定了工资、编制、子女教育条件、职称晋升年限以及预期工作年限（即有意向的工作年限）5项影响工作选择的因素（表1）。除收入设置4个层次外，其余每个因素设置2个层次，即可得到64（24×4）种工作属性组合。为减少问卷问题的数量，采取部分因子分析方法提取出16种工作属性组合，以其中一组（各个属性的水平都比较平均）作为对照，设置15对工作选择。每个被调查者均各完成15次模拟选择。

表1 工作属性及水平设定

1.3数据分析

本文采用Mixed logit模型对参数进行极大似然估计。该模型把解释变量的系数设定成服从一定分布的随机变量，从而反映被调查者群体中的随机偏好差异。其随机效用方程［5］如下：

其中Xnj是解释变量，βn反映偏好的异质性，即偏好差异。设定 βn服从正态分布，记为 βn＝m+sη，η～N（0，1），则m和s为待估参数。本文应用STATA13.0软件进行数据分析［6］，假定工资参数为固定参数，而其余4个工作属性参数为服从正态分布的随机参数，在获得估计的回归系数后，通过WTP＝计算得到被ne调查者对其他各工作属性的货币评价。同时参照Hole等学者［7］的研究，通过 STATA软件中的 mixlpred命令计算当改变某单一工作属性时，贫困地区乡镇卫生院医师工作选择的变化情况。

2 结果

2.1 被调查者一般情况

被调查者以男性为主，占57.86%。平均年龄37.26±10.38岁，平均工作年限10.58±9.70年，有正式编制者占73.13%，月收入集中在3 000～3 999元（40.25%），现多居住在县区（44.65%）。学历以大专（45.28%）为主，36.48%为初级职称。

2.2 乡镇卫生院医生工作选择偏好及异质性

Mixedlogit模型回归结果提示贫困地区乡镇卫生院医生对收入、编制、子女教育条件、预期工作年限4个工作属性指标有显著正偏好，对职称晋升年限这一工作属性指标具有显著负偏好（表2）。进一步分析发现除了收入之外的所有的工作属性变量都存在偏好的异质性。通过公式100%×Ф（-mk／sk）计算显示，在选择工作时有19%的医生不偏好编制，7%的医生不关注子女教育条件，21%的医生不关注职称晋升年限，32%的医生选择较短的服务年限（表2）。

表2 Mixed logit模型的估计结果

2.3 各个工作属性的货币评价

对于贫困地区乡镇卫生院医生而言，除工资外，最重要的工作属性是子女教育条件，若子女无法获得工作地区最好的教育资源，则需要多支付近5 200元的工资；其次是编制，若无法提供编制，则需要多支付将近2 200元的工资；再者是职称晋升年限，若是晋升年限能从5年降为3年，则可以少支付近1 000元的工资（表3）。

表3 各个工作属性的货币价值（元）

2.4 改变单一工作属性后医生工作选择的变化情况

改变某一工作属性后，医生的工作选择会发生相应变化，其中工资从3 000元上涨为10 000元的变化最为明显，医生选择该工作的比例会提升42.54%，其次是子女教育条件，可提升38.06%（表4）。

表4 改变单一工作属性后医生工作选择的变化情况（%）

3 讨论与建议

3.1 Mixed Logit模型更适用于分析离散选择实验

通过文献综述发现离散选择实验法在国外较多地被应用在医务人员的工作偏好研究中，但国内的相关研究较少且多采用条件Logit模型进行分析。［8］传统Logit模型应用的前提假设为被调查者的偏好为同质的，但实际上其个体之间往往存在差异，对不同工作属性的认知程度也不同。显然，为了解决偏好异质性问题，国外最新的研究陆续采用Mixed Logit模型分析离散选择实验。［9］本文结果也验证发现所有的工作属性变量都存在偏好的异质性，这提示卫生政策的制定者应更全面考虑不同特征医生的工作偏好。

3.2 多数在职的贫困地区乡镇卫生院医生有继续工作的意愿

结果显示，贫困地区的乡镇卫生院医生工作偏好为倾向于选择较长的工作年限（预期工作年限有显著性正偏好）。在分析偏好异质性时，数据显示有68%的医生选择较长的工作年限，有32%的医生则相反，提示近七成已在岗的贫困地区乡镇卫生院医生有继续从事此工作的意愿，这与之前的研究有所差异，分析原因可能是本研究聚焦的是贫困地区的乡镇卫生院医生，数据显示超七成的医生有正式编制，近半数的医生居住在县区，且大部分人月收入集中在3 000～3 999元，提示在贫困地区，有编制的乡镇卫生院医生其收入水平、生活状况等高于周边一般人群，这可能是其愿意继续从事此工作的主要原因。另一方面，有研究显示乡镇卫生院有编制的岗位与县城临时聘用岗位对于医生的吸引力相当［8］，对于大部分学历为大专的贫困地区乡镇卫生院医生而言，与其到县城从事临聘岗位工作，有编制的乡镇卫生院工作也不失为一个好的选择。当然，本研究结果也显示，并非所有的医生都有长期从事此工作的意愿，仍有32%的医生选择较短的工作年限，因此应注意针对不同医生的需求，创造有利条件以稳定贫困地区的农村基层卫生人才队伍。

3.3 非经济因素对于医生的工作选择有较大影响

Lagarde等人在泰国的研究发现工资、在家乡省份工作以及培训机会是影响医生工作选择的因素。［10］Miranda的研究发现工资增长，获得永久合同，获得进一步专业化的奖金是促进医生选择在农村地区工作的主要因素。［11］本研究也提示工资是影响医生工作选择的重要因素，在本次的离散选择实验中，工资从3 000元涨至10 000元，工作选择比例提升最大。但卫生政策的制定要考虑实际，大幅度的工资增长在当下并不切实际，非经济的激励政策的制定也尤为关键，这与闫镝［8］等人的研究结果一致。与现有激励政策关注的“职称晋升年限”有所不同，本研究结果显示子女教育条件是基层医生更为看重的，建议卫生政策的制定者关注并努力满足这一现实需要，为贫困地区乡镇卫生院的卫生人才营造良好的工作生活环境，为稳定基层卫生人才队伍提供强有力的政策支持。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。