经尿道前列腺等离子电切和剜除术的疗效及学习曲线分析

娄彦亭 顾燕青 周业娟 何 炜 江敦勤 方 勇王 华 陈 弓 袁存和 黄玉良 刘 军 项立波

1. 安徽医科大学附属巢湖医院泌尿外科（安徽巢湖 238000）;2. 上海交通大学附属新华医院崇明分院泌尿外科

前列腺增生（BPH）是泌尿男科常见的疾病，严重者小便滴沥不尽合并感染、出血、结石等，影响男性生活质量，需手术治疗。经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate，TURP）曾被认为是治疗 BPH 的金标准[1]，但随着科学技术的发展，目前衍生出了一系列腔内微创治疗方法，包括前列腺电汽化术、钬激光剜除、绿激光汽化、等离子双极电切、等离子剜除等。本研究旨在通过分析经尿道前列腺等离子电切术（PKRP）与前列腺等离子剜除术（PKEP）在前列腺增生患者治疗中的相关数据，评价其安全性、有效性及推广意义。

资料与方法

一、临床资料

经院伦理委员会审议同意后，采用抛掷硬币法，对我院自2016年1月至2017年4月收治的44例前列腺增生患者进行围手术期评估并分组。所有患者常规签署研究知情同意书。

入院后予以完善血常规、血生化、凝血酶原时间以及尿液常规等检查，排除糖尿病、脑血管疾病或膀胱功能紊乱等可能致膀胱收缩无力的疾病。行前列腺特异性抗原（PSA）测定，PSA高者行前列腺穿刺以排除前列腺肿瘤，穿刺后4周再行前列腺手术。常规直肠指诊（DRE）。直肠彩超测定前列腺大小，前列腺质量通过彩超确定体积后计算，计算公式为：前列腺质量=左右径×前后径×上下径×0.52×1.05。合并膀胱结石的患者，给予同期手术，先行碎石后单独记录前列腺手术的时间。剔除前列腺癌患者2例，最终入组42例患者，其中PKRP组 患者20例，年龄62～85岁，平均（69.22±5.98）岁，TPSA（4.15±3.33）ng/mL；前列腺重量30.40～80.92g，平均（56.72 ±12.00）g。PKEP组患者22例，年龄60～83岁，平均（72.40±4.99）岁，TPSA（4.59±5.30）ng/mL；前列腺重量36.04～74.30g，平均（54.61±10.82）g。两组患者年龄、术前TPSA、前列腺重量差异无统计学意义，均交于有电切经验的高年资主治医师完成手术。

二、手术方法

两组手术器械均采用日本 Olympus 等离子内窥镜电切系统，电切功率 280W，电凝功率 100W，介质溶液为生理盐水。连续硬膜外麻醉，取截石位，消毒铺巾，直视下经尿道置入电切镜，充盈膀胱观察精阜、增生前列腺三叶、 膀胱内全貌，如合并有结石先采用钬激光击碎结石。

1. PKRP组：对于三叶增生的前列腺，先电切前列腺的中叶，远侧至精阜，深度至前列腺外科包膜。电切过程中，切忌过深，避免切穿膀胱三角区和膀胱颈环状纤维组织。切除增生中叶或无中叶增生的患者，在膀胱颈 5、7 点钟位置电切增生的两侧叶腺体至靠近精阜边缘，可先切出两条层次至包膜的标记沟，然后沿标记沟向两侧切缘分别予切除增生前列腺组织，最后切除膀胱颈口处和前列腺尖部。切除增生腺体的过程中要注意保护精阜和尿道括约肌。最后对创面进行修整至平直通畅，彻底止血。使用冲洗器将切除前列腺组织冲出并送病理，术后留置三腔导尿管并膀胱冲洗。

2. PKEP组：6点位置点切精阜上缘黏膜及前列腺中叶，配合电切环逆推和剥离，寻及增生前列腺腺体和前列腺外科包膜间的间隙。配合使用电切镜镜鞘推剥腺体，扩大间隙。自5、7点位置从膀胱颈口向精阜分别切开两道深达外科包膜的纵沟，尖部汇合于精阜上，呈“V”字形。再从6点腺体-包膜间隙处沿外科包膜向膀胱颈逆行剥离中叶增生腺体，至膀胱部游离后，由浅入深“收获性”切除中叶腺体并止血。然后使用电切镜镜鞘自精阜平面顺时钟、逆时钟沿外科包膜间隙将增生的两侧叶腺体向近12点位置剥离，剥离过程中电切打断无法剥离的纤维索带，并及时止血。膀胱颈4、8点位置前列腺腺体暂不予完全剥离，12点位置使用普通电切手法自膀胱颈切开纤维组织和腺体组织，从而将整个腺体分为两半。被分开的两份腺体自残留的膀胱颈部连接固定于4、8点，可再次“收获性”切除已断血供的腺体。修整外科包膜上未完全剥离的腺体至平直通畅，对创面进 行彻 底止血。以冲洗器冲出组织碎块并送病理，术后留置三腔导尿管并膀胱冲洗。

三、观察指标

术前、术后3个月由专门人员讲解并指导患者填写问卷调查国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QoL），尿动力学测定最大尿流率（Qmax），并记录相关数据。手术参数记录包括手术时间、切除组织质量、术中出血量。采用比色法测定冲洗液血红蛋白浓度，术中出血量=血水容积（L）×血水血红蛋白浓度（g/L）/术前血液血红蛋白浓度（g/L）。术后参数记录包括术后膀胱冲洗时间、 术后拔尿管时间、手术并发症等数值。

四、统计学分析

采用 SPSS 13.0 软件包，组间计量数据采用t检验，以±s 表示。计数数据采用 x2检验。相关性分析使用Pearson检验。P＜0.05 认为差异有统计学意义。

结 果

两组患者术前IPSS、QoL、Qmax，术后3个月IPSS、QoL、Qmax见表1，组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。但组内术后3个月IPSS、QoL较术前下降，术后3个月Qmax较术前升高， 差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组手术前后IPSS、QoL、Qmax的比较（±s）

表1 两组手术前后IPSS、QoL、Qmax的比较（±s）

与术前比较, *为P＜0.05

IPSS(分) QoL(分) Qmax(ml/s) 术后IPSS(分) QoL(分) Qmax(ml/s)PKRP组 24.25±2.12 4.50±0.51 7.00±0.80 2.40±0.50* 1.25±0.64* 20.90±1.12*PKEP组 24.60±1.30 4.64±0.49 6.95±0.65 2.45±0.51* 1.14±0.71* 20.68±1.09*

两组患者手术时长及术后导尿管留置时间差异无统计学意义（P＞0.05）。切除组织质量上PKRP组少于PKEP组，在术中出血量、膀胱冲洗时长上PKRP组均大于PKEP组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

对两组手术时长和前列腺大小进行Pearson分析，提示PKRP组手术时长和前列腺大小呈正相关（r=0.818，P＜0.001）；而PKEP组手术时长和前列腺大小无线性关系（r=-0.129，P=0.567）。PKEP组学习曲线见图1，虽然两组患者手术时长差异无统计学意义，但PKEP组前5例平均手术时间较长，去除学习初期患者后PKEP组手术时长为（57.88±10.03）min，同PKRP组差异有统计学意义（P=0.003），见表2。

手术并发症中PKRP组术中穿孔发生率高于PKEP组，PKEP组拔管后尿失禁发生率高于PKRP组，两者差异均有统计学意义（P＜0.05）。余并发症发生率差异无统计学意义。两组均未发生TUR综合征，见表3。

图1 PKEP组学习曲线

表2 两组手术相关参数的比较（±s）

表2 两组手术相关参数的比较（±s）

与PKEP组比较, *为P＜0.05

手术时长(min) 切除组织质量(g) 术中出血量(mL) 膀胱冲洗(h) 拔导尿管时间(d)PKRP组 75.50±21.70 28.55±9.90* 86.00±21.25* 14.90±3.19* 5.45±0.51 PKEP组 72.68±31.68 37.19±8.72 60.18±26.10 11.55±2.48 5.59±0.67

表3 两组手术并发症发生率的比较

讨 论

前列腺增生患者老年人居多，随中国社会人口老龄化的到来，病人数量大幅提升，且不同程度合并高血压等并发症。随着科学技术的发展，TURP技术作为“金标准”这一说法越来越受到挑战，等离子电切因其并发症少及良好的远期效果越来越受到青睐[2,3]。但不可否认作为经尿道前列腺手术的基础TURP有不可替代的地位，在有电切手术经验的基础上进行PKRP与PKEP的学习，有助于缩短学习曲线。

本研究中，两组患者均由有电切经验的高年资主治医师完成，手术均顺利完成，未出现严重的并发症。两组术后3个月IPSS、QoL较术前下降，术后3个月Qmax较术前升高，证明了等离子电切系统在前列腺增生手术治疗中的有效性。等离子电切系统是治疗BPH 的新方法，其切割前列腺时前列腺腺体表面温度较低，穿透组织的距离较短，对周围组织的热损伤较小 ，减少了膀胱刺激症等的发生概率[4]。因其作用机制是形成闭合回路切割组织，无需使用负极板，没有高频电流通过人体 ，所以适用于安装心脏起搏器的患者。其次等离子的切割能力与组织的阻抗有关，增生腺体组织切除效率高，而前列腺包膜切除效率低，所以包膜穿孔的概率降低，提高了手术安全性。并且其止血效果也较单极电凝好，术中视野清晰，出血量明显减少。等离子组织切除后创面凝固层厚度为0.5～1.0 mm，术后凝固层坏死脱落的程度减少，血痂脱落继发出血概率降低[5,6]。另外等离子电切最大的优点是术中使用生理盐水作为灌注液，对身体内环境的影响小，较传统的TURP相比减少了出现TUR综合征的概率[7]。该研究中两组均采用的是双极等离子电切系统，较大前列腺者手术时间大于120min，也均未发生TUR综合症，证实了其优越性，手术时间上更加从容。

由于同TURP的相似性，有电切经验完成PKRP学习曲线更短，基本不需要适应过程。但是在手术时间上因其手术方法的相同性，两者手术时间并无明显区别[8]，所以在本研究中PKRP组的手术时间并没有呈现随手术例数增长而下降的趋势，而是同前列腺的大小呈正相关。此外在切除腺体的过程中因为逐层切割的特性难免出现局部腺体残留过多，有的在拔除导尿管后会因合并尿道水肿未完全恢复，出现尿潴留现象，在给予再次留置导尿管抗感染治疗后拔除导尿管可自主排尿。且为保障均能电切至包膜层，局部电切过深，偶见包膜“穿孔”。

PKEP同既往电切方法略有不同，为找到腺体-包膜层次后反推法，学习难点在于寻找层次[9]。在最初5例手术用时较长，出血量较熟练后多，术后冲洗、留置导尿管时间较熟练后长。但在学习曲线达熟练平稳后同PKRP组相比具有较短的手术时间，冲洗时间也较少。本研究中PKEP组拔除导尿管后尿失禁多于PKRP组，但经积极提肛运动锻炼后，术后3个月复诊无真性尿失禁。分析原因考虑在剜除剥离腺体的过程中使用镜鞘剥离腺体，外括约肌受到过多牵拉和挤压，括约肌功能因此暂时性受损[10]。且因其较PKRP剜除增生腺体更彻底，术后膀胱出口阻力更低。若合并膀胱逼尿肌功能不稳定、前列腺窝炎症刺激外括约肌关闭机制失灵等原因，则拔出导尿管后尿失禁发生率高[11]。PKEP的优点也是确切的，首先PKEP自包膜-腺体层次切断血管，而前列腺的血供自包膜-腺体呈树枝状分布，PKEP自血管的“起点”止血，同PKRP相比避免了多次切开血管分支后的反复出血，减少了出血量，也使得手术视野更清晰。其次手术伊始便寻及前列腺包膜，自腺体-包膜层次的推剥+切除，使得对增生腺体的切除更彻底，切除的腺体更多，本研究中PKEP组同PKRP组相比较，术中出血较少，而切除的前列腺组织较多，同国内其他学者的研究相仿[12]。并且因为PKEP可以达到等同开放手术剥除前列腺的效果，更加彻底的切除增生腺体有助更好的改善患者术后排尿，延长了前列腺患者再次需要手术的时间[13]。再者PKEP较PKRP手术时长短，尤其是对较大体积的前列腺增生腺体更具优越性。最后PKEP利用了镜鞘的钝性分离作用，且手术过程视野清晰，减少了前列腺包膜电切穿孔的发生率[14,15]。

综上所述，PKRP及PKEP被证实是安全、有效的。在已有TURP的基础上，PKRP的熟练并不需要特殊技巧，PKEP的学习曲线也并不长。PKEP因其特性切除腺体更彻底、出血少、缩短手术时间，且对大体积前列腺更有优势。此外，在已开展PKRP的单位开展PKEP不需另购特殊器械，根据医院的现有设备均可施行，值得推广。