双氯芬酸钠栓剂在一次性包皮环切器行小儿包皮环切术围手术期中的临床应用

黄郁兰 邓子香 廖 莹 刘 敏

赣南医学院第一附属医院（江西赣州 341000）

小儿包茎/包皮过长是泌尿外科常见的生殖系统畸形，对于包茎和明显的包皮过长尤其曾经有过包皮水肿、反复包皮/阴茎头感染以及包皮嵌顿等均有明确手术指征[1]。随着父母性健康意识的不断提高和对生殖器官发育的密切关注，越来越多的患儿接受包皮手术而且手术年龄越来越小[2]。一次性包皮环切缝合器较传统手术相比具有以下优势：缩短手术时间、减轻术后水肿和减少切口裂、感染等并发症[3]。该术式具有微创手术特点，已经得到广泛应用。但术中术后短期内较为剧痛仍然无法避免[4]。为此作者选取了2016年2月至2017年7月我院门诊手术室治疗的64例包茎/包皮过长患儿，观察分析在利多卡因局部麻醉基础上围手术期使用双氯芬酸钠栓剂的临床效果，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取本院2016年2月至2017年7月诊治的小儿包茎/包皮过长患儿64例，根据抽签法（签不返回法），随机将患儿分为干预组和对照组。干预组患儿32例，年龄5～12岁，平均年龄（7.80±0.49）岁；对照组32例年龄6～13岁，平均年龄（7.40±0.68）岁。

排除标准：阴茎体发育不良、急性包皮感染、埋藏阴茎和隐匿性阴茎导致的包皮相对过长、尿道下裂等先天性生殖器发育不良患儿、利多卡因过敏者等。本次临床观察已经获得医院伦理会同意，且患儿监护人均同意接受新型一次性包皮切割缝合器行包皮环切术并签署知情同意书。

二、方法

（一）术前准备

两组患儿均需要完善术前血常规、凝血功能。

（二）术中麻醉和手术方式

1. 测量：一次性包皮切割缝合器（奛牌，专利号：ZL201110130054.6；器械号：150581G1470N；生产厂家：常熟市亨利医疗器械有限公司）产品自带测量板孔测量阴茎周径并选取相对应的器械型号，介于两种型号之间，选择较小型号。

2. 消毒麻醉：术区碘伏消毒铺巾后用1%利多卡因阴茎根部局部麻醉，麻醉效果显现后分离阴茎头和包皮内板之间的粘连，分离粘连暴露出冠状沟，清理冠状沟包皮垢，其后阴茎头再次消毒。存在包皮口狭窄的，须从阴茎背侧切开（注意尽量避开粗大的静脉）。（3）手术操作。一次性包皮切割缝合器行包皮环切术的手术步骤基本相同[5]。小儿包皮较成人弹性差、更脆弱，手术过程牵拉动作应轻柔，可湿润包皮内板使钟型底座更易置入包皮阴茎头两者间隙。

3. 干预方法：干预组和对照组干预方法的不同体现在：干预组围手术期使用肛塞双氯芬酸钠栓剂，而对照组没有。干预组方法：（1）术前超前使用双氯芬酸钠栓剂塞肛（50mg/栓），术前0.5h左右戴手套将水润栓剂塞入深及肛门2cm处，确保指退后药物不再排出。术后间隔4～6h可重复使用，总量不超过200mg/d；（2）术晚临睡前使用一次 ；（3）术后第3天术区换药前0.5h使用一次栓剂。使用量：5～7岁，0.5颗；8～12岁，2/3颗。对照组方法：术后多种途径和小儿多沟通、安抚，包括播放动画片、美食、游戏和玩具，等试图分散其注意力，缓解其疼痛。

三、评价方法

观察内容包括7个不同时间段疼即手术时、术后1h、术后4h、术后当晚、术后第1天、术后第2天和术后第3天（术区换药时间）的疼痛程度和术后3d夜间睡眠质量两方面内容。⑴不同时间段疼痛程度评价。评价方法采用目前流行的视觉模拟评分法（VAS）评价疼痛程度[6]。将疼痛程度分类定义为轻中重度，0～2级定义为轻度：无痛或轻微疼痛，面部表情无改变、无任何反应，局部无痛或轻微痛感；4～6级定义中度：面部表情紧张、皱眉，局部感觉刺痛。8～10级定义为重度：有缩回四肢的抵抗动作，张口甚至呻吟、尖叫，手术部位疼痛难以忍受。分别在手术时、术后1h、术后4h、术后当晚、术后第1天、术后第2天和术后第3天（术区换药时间）共7个时间段观察评价。术后3d夜间睡眠质量通过李建明等[7]编制的睡眠状况自评量表（SRSS），选取其中6个因子形成简化后的SRSS，更能反映单次睡眠情况。简化量表评测项目包括睡眠不足、睡眠效率、觉醒不足、睡眠时间、入睡困难和失眠不稳6个因子。每个因子分5级评分，总分最低6分，最高30分。得分越低说明睡眠质量越好；反之则差。

四、统计学方法

采用SPSS统计软件，不同时间段VAS疼痛程度和简化SRSS评分两组间不同时间点的总体比较，采用Mann-Whitney检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患儿手术时、术后1h、术后4h、术后当晚、术后第1天、术后第2天和术后第3天（术区换药时间）共7个时间段疼痛程度比较，采用Mann-Whiteny检验，结果为干预组总体疼痛程度轻于对照组（P＜0.001，表1）。

通过两组患儿在术后3晚简化SRSS量表评分比较，干预组睡眠质量优于对照组（P＜0.05，表2）。

表1 两组患儿不同时间段VAS疼痛程度比较 (n)

表2 术后3晚两组简化SRSS评分比较 （±s，分）

表2 术后3晚两组简化SRSS评分比较 （±s，分）

与干预组比较, *为P＜0.05

术后第1晚 第2晚 第3晚干预组(n=32) 15.87±3.14 9.75±2.25 8.78±1.76对照组(n=32) 21.93±4.27* 16.99±3.68* 13.22±2.74*

讨 论

包茎/包皮过长是儿童最常见的外生殖器发育畸形，小儿包皮的发育过程和年龄并没有一致的相关性[8,9]，所以很多学者主张新生儿行包皮手术，多数认为手术时间选择在学龄前[10]。随着手术器械不断发展和创新，一次性包皮切割缝合器行包皮环切术能过克服传统手术手术创面大、分离多、出血量多、切口不整齐美观及愈合慢等缺点，具有微创手术特点，现今已广泛用于临床。而且该术式手术时间短、操作简单，尤其适合外科门诊开展小儿包皮手术。

尽管两种术式均有阴茎根部局部麻醉手术步骤[11]，但因为包皮具有丰富的神经末梢，小儿与成人一样可感知剧烈疼痛。临床上常低估小儿疼痛程度，而高估了止痛药物的危害和不良反应，又由于对镇痛药危害和成瘾性的惧怕而不提倡使用[12]。而术后镇痛不全不但影响患儿恢复，甚至促成并发症的发生，包括长期的行为改变、对疼痛耐受力降低[13]和短期的睡眠改变。小儿包皮手术术后镇痛不全，尤其在术后3d内，患儿常常因为术区疼痛等原因睡眠质量下降，表现为入睡困难、多次夜间醒来（睡眠不稳）、睡眠时间缩短等，甚至整夜失眠。

有研究指出适合成人的术后镇痛方法基本均可以运用于小儿，但是小儿镇痛方式应根据年龄、体质和解剖生理特点，实施个体化的镇痛模式[14]。小儿止痛药物使用遵循的原则：（1）用药方式尽量简单化如口服、塞肛 ；（2）多模式镇痛：力争在最佳镇痛剂量、最小并发症、最低费用间寻找到平衡点[15]；（3）提倡“超前镇痛”。术后镇痛的治疗最好从术前开始，止痛药在术后疼痛发生之前即可降低中枢伤害感受神经元的敏感性，能消除或减轻急性疼痛及术后的异常感受性及其所引起的行为改变，术后镇痛效果必然得到加强。围术期多模式镇痛被看作是加速术后康复的“快通道”[16]。

双氯芬酸钠为非甾体类抗炎药（NSAIDs），双氯芬酸钠栓已生产出儿童专用的制剂，在儿童患者应用的安全性已得到药理学和临床的证明[17]。该药作成栓剂塞肛，易为患儿所接受，而且直肠给药直接通过肛管黏膜吸收而不通过肝肠循环，避免了胃肠道反应以及肝脏首过效应。口服后1/2h～1h可达峰值，效果持续6～8h。从解剖位置上来说阴茎和肛肠两者位置更接近，共同接受会阴部神经支配，药物起效时间更短。目前该药物在临床上已应用广泛，在妇产科术后、前列腺增生术后和肛门直肠疾病术后[18]等下腹部手术，报道较多。药物安全性方面，苏娜等[19]在《中国期刊全文数据库》（CNKI）中对1994年至2008年国内医药期刊报道的有关双氯芬酸钠所致不良反应（ADR）进行检索统计，共查阅到文献29篇，涉及患者31例。结果发现小儿ADR发生率（3.23%，1/31），药物剂型主要是非栓剂类（93.5%，29/31），无小儿过敏性休克报道。ADR中无死亡病例报道。国内双氯芬酸钠栓剂多使用在小儿发热治疗中。双氯芬酸钠栓剂无明显禁忌证，仅对直肠炎患儿禁用。国内外尚没有一次性包皮环切器行小儿包皮环切术围手术期应用双氯芬酸钠栓剂的临床研究的报道[20]。使用双氯芬酸钠栓剂最为常见的副作用是出汗，因此术后应鼓励患儿术后多饮水。

本研究对一次性包皮环切器行小儿包皮环切术围手术期应用双氯芬酸钠栓剂的临床效果进行研究，评价该药的术前“超前镇痛”、术后各时间段镇痛效果和对术后3d睡眠质量的影响。通过随机对照分析，本资料分析发现：（1）围手术期各时间段疼痛程度干预组均轻于对照组，表明术前0.5h超前给药可有效减轻麻醉时针刺给药和术后疼痛感觉，能有效衔接利多卡因麻醉剂麻醉消退期。小儿包皮术后仍感疼痛的，间隔4h后可续用该栓剂；（2）临睡前超前使用该栓剂可明显改善术后3d的睡眠质量，恢复患儿精力，提高患儿舒适度和家长的满意度；（3）大多数患儿在术区换药，分离敷料时会感到剧痛的抗拒操作。患儿术区换药前0.5h超前使用双氯芬酸钠栓剂，能有效缓解术区换药时区疼痛，使其更配合换药操作。

因此，围手术期肛塞双氯芬酸钠栓剂镇痛在小儿包皮切割缝合器手术中及术后镇痛效果明确，患儿术后睡眠质量较好，给药方式患儿接受好，患儿家长满意度高，未有不良反应发生，值得临床推广。