腔内治疗老年下肢动脉硬化闭塞症的近期疗效观察

陈 占 刘 军 张 军 张在兴 林瑞敏

(北京市海淀医院普外科 北京大学第三医院海淀院区，北京 100080)

下肢动脉硬化闭塞症是由动脉粥样硬化引起相应动脉管腔狭窄、闭塞导致的慢性下肢缺血性疾病，可出现间歇性跛行、静息痛、肢端溃疡、肢体坏疽等表现，严重者可导致截肢甚至死亡，随着生活水平的提高和人口老龄化进程的加快，下肢动脉硬化闭塞症的患病率逐年上升。下肢动脉硬化闭塞症的治疗已从开放式手术进入血管腔内介入治疗时代[1,2]。近年来，腔内技术迅速发展，因其具有微创、可重复、对患者一般状态要求低、仅需局麻即可完成手术操作的优势，已经成为下肢动脉硬化闭塞症首选治疗方法。本研究回顾性分析我院2010年1月～2016年6月112例老年(≥60岁)下肢动脉硬化闭塞症资料，探讨腔内介入治疗的近期疗效及安全性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组112例(140条肢体)，男72例，女40例。年龄60～86岁，平均69岁。病程2月～6年，中位病程3年。间歇性跛行(50～200 m)75例(Fontaine分期[3]Ⅱ期)，静息痛29例(Fontaine Ⅲ期)，足趾溃疡8例(Fontaine Ⅳ期)。单侧84例，双侧28例，共140条患肢，164支动脉血管存在狭窄或闭塞性病变，其中髂动脉40支，股浅动脉58支，股深动脉5支，腘动脉11支，腓动脉16支，胫前动脉10支，胫后动脉24支，血管病变长2.6～32.7 cm，(20.2±12.1)cm。根据2007年环大西洋协作组织(trans-Atlantic inter-society consensus，TASC)周围动脉疾病治疗指南(TASCⅡ)[4]分型，A型21例，B型59例，C型20例，D型12例。足背踝肱指数(ankle-brachial index，ABI)0～0.75，0.56±0.32。合并高血压85例，高脂血症92例，冠状动脉硬化性心脏病66例，2型糖尿病48例，脑血管病8例，长期吸烟78例。

病例选择标准：年龄≥60岁，彩色多普勒超声检查和CT血管造影(CTA)或数字减影血管造影确诊下肢动脉硬化闭塞症，同意行腔内介入治疗。

排除标准：急性下肢缺血；既往接受腔内介入和(或)下肢旁路转流手术，再次出现严重狭窄和(或)闭塞；合并感染中毒性休克或肌肾代谢综合征，存在血运重建禁忌；伴有严重心、肝、肾等重要脏器功能异常，凝血功能障碍。

1.2 方法

均行经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)，其中92支血管联合支架植入术(percutaneous transluminal angioplasty and stenting,PTAS)。

根据CTA选择适当的入路动脉，通常采用单侧股总动脉逆(顺)行穿刺，针对髂动脉闭塞性病变如逆行穿刺导丝进入内膜下且无法返回真腔者，另采用左侧肱动脉穿刺入路。针对股浅动脉闭塞性病变尝试对侧股总动脉穿刺顺行开通不成功者采用DSA下股浅动脉远端、腘动脉、腓动脉、胫前动脉、胫后动脉逆行穿刺。

先采用导引导管配合0.035英寸超滑导丝利用导丝滑行技术通过病变段，闭塞性病变需通过导丝研磨技术开通病变近端纤维帽，再选用0.018英寸CTO导丝结合加硬0.035英寸超滑导丝成襻做内膜下成形，在路图定位下明确病变远端位置，于该处利用导丝研磨技术尝试返回远端血管腔内。当导丝无法由内膜下返回远端血管真腔时，再行远端正常血管穿刺，应用21G 7 cm穿刺针，调整X线投照角度，路图定位下穿刺，穿刺成功后导入0.018导丝配合支撑导管逆行开通，导丝于闭塞段病变内穿入近端导引导管，建立血管通路。远端穿刺点闭合办法采用腔内球囊贴附加外按压止血3 min，再以弹力绷带加压包扎。

根据CTA和造影测量及定位，髂股动脉均用Boston Scientific Mustang(直径4～12 mm)，膝下动脉用Coyote(直径1.5～3.5 mm)PTA球囊扩张导管，单次扩张时间不少于3 min，扩张后复查造影，如血管弹性回缩>50%，或发现限流性动脉夹层，再植入支架[5，6]，所植入支架均为Bard Luminexx或LifeStent外周血管支架(金属裸支架，直径4～12 mm)，植入后复查造影，根据造影结果，如残存狭窄>30%则行后扩张。复查造影，血管支架张开形态满意，充盈缺损消失，血流速度正常，无造影剂外溢及动脉夹层则结束手术。以Abbott Proglide血管缝合器缝合股动脉穿刺点；对于肱动脉及逆行穿刺点压迫止血。

腔内治疗后即时造影检查显示血管管腔通畅，靶血管残余狭窄<30%，为技术成功[7]。

术后常规抗血小板和(或)抗凝治疗。分别于术后3、6、12个月随访复查，对比手术前后Fontaine分期(以病人例数计算)、ABI(以肢体数量计算)；通过影像学检查判断靶病变有无再狭窄(以靶血管数量计算)，靶病变再狭窄指超声、CTA或血管造影提示原介入治疗处管腔直径下降>50%。随访终点为2017年6月30日。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 腔内治疗情况

140条患肢中开通129条，技术成功率92.1%(129/140)，治疗病变血管164支。其中8条股浅动脉长段闭塞性病变应用远端动脉逆穿技术。共92支血管联合支架植入术，支架植入率56.1%(92/164)，共植入支架103枚，均为金属裸支架。无动脉破裂、血管栓塞等操作相关并发症。

2.2 近期疗效

术后3、6和12个月下肢缺血临床症状Fontaine分期与术前比较均改善(P<0.01)，见表1。术后3、6和12个月足背动脉踝肱指数均较术前的0.56±0.32显著增加，分别为0.97±0.11(t=-13.572，P=0.000)，0.85±0.23(t=-11.588，P=0.000)，0.71±0.26(t=-6.661，P=0.000)。术后3、6和12个月靶血管再狭窄率分别为14.4%(23/160)、28.2%(42/149)和43.8%(63/144)。术后12个月随访97例，失访15例，其中TASC Ⅱ A型3例，TASC Ⅱ B型8例，TASC Ⅱ C型2例，TASC Ⅱ D型2例，失访率13.4%，均未截肢或截趾，肢体保全率100%。

表1 不同TASC Ⅱ分型术前与术后3、6和12个月Fontaine分期比较

注：均与术前比较；TASCⅡ：2007年环大西洋协作组织周围动脉疾病治疗指南

3 讨论

腔内治疗具有创伤小、成功率高、恢复快、住院时间短、并发症少、可重复等优势。2007 TASCⅡ指南建议A级及B级病变选择腔内治疗，而对于手术风险不高的C级和D级病变选择外科手术，2015年中华医学会外科学分会血管外科学组制定的下肢动脉硬化闭塞症诊治指南[8]指出，主-髂动脉TASC A～C级及股腘动脉A～C级病变应将腔内治疗作为首选治疗方式，TASC D级病变合并严重内科疾病或存在其他手术禁忌时也可选择腔内治疗，说明其治疗方法上的优势及患者的认可度。本研究中，20例C型及12例D型老年下肢动脉硬化闭塞症采用腔内治疗，均获得肢体保存。

近年来，介入材料的进步和新技术的开展在很大程度上增加了腔内治疗的成功率。如突破近端纤维帽的腔内穿刺技术[9]、Outback导管等辅助返回远端血管真腔器材的应用[10]，以及经侧支血管及逆穿技术的应用[11,12]等。本研究中，开通病变肢体129条，技术成功率92.1%(129/140)。失败病例均为早期闭塞性病变的肢体，随着上述技术的掌握及应用，即使股腘动脉>30 cm的闭塞性病变也能获得开通。

本研究回顾性总结PTA及PTAS，植入支架均为金属裸支架。术后3、6和12个月靶血管再狭窄率分别为14.4%(23/160)、28.2%(42/149)和43.8%(63/144)，无截肢，说明其有着令人鼓舞的早期通畅率，但再狭窄、闭塞同样是一个不可回避的问题[13]。PTA术后再狭窄原因包括负性重塑(细胞外基中胶原增多，动脉外膜的增厚)和局限范围内的新生内膜形成。金属裸支架由于金属结构对周围组织产生的刺激引发长期内膜功能不全或慢性炎症反应，导致再狭窄、闭塞；金属裸支架本身也存在断裂问题[14]。近年载药的球囊及支架已经问世[15]。随着腔内治疗中的减容理念提出[16]，TurboHawk、SilverHawk斑块旋切系统[15，17]及Rotarex机械血栓清除系统[18]也已问世。

总之，腔内治疗的优势值得肯定，在老年人群中尤为明显。但远期通畅率问题仍有赖于对疾病的认知、器材的研究及循证医学证据支持。