成人重症监护室失禁性皮肤炎相关危险因子探讨

刘秀琴, 柴秀丽

(重庆市巴南区人民医院, 1. 皮肤科; 2. 妇产科, 重庆, 401320)

失禁是护理过程中的常见问题，尿液和粪便等刺激物会增加皮肤损伤风险，需要维持失禁患者皮肤完整性[1-3]。失禁性皮炎(IAD)临床表现为腹泻、大小便失禁，导致臀部、大腿内侧、会阴部、肛门周围等部位皮肤受到浸润及侵蚀的皮肤损伤，出现发红、红疹、表皮破损、溃疡和疼痛[4-5]。若不及时治疗，严重时会产生红肿和水泡[2], 导致患者疼痛及不适[6], 且IAD会减损皮肤防护功能，诱发压疮、细菌及霉菌的感染，延长治疗时间，增加治疗成本[7-8]。本研究探讨成人重症监护室失禁性皮肤炎的危险因子，为预防IAD及改善护理品质提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用横断研究设计，取样2017 年2个特定时间点，以重症监护室年龄大于18岁的成人患者129例为研究对象，排除研究调查期间重复住院的病例。纳入标准: 年龄≥18岁; 有完整的病历资料可供分析。排除标准: 年龄<18岁; 患者病历资料不完整，无法进行分析者。

1.2 研究方法

临床护理人员每日常规护理中进行患者身体评估，所获得皮肤状况纪录，病历资料提取患者性别、年龄等个人资料。研究对象IAD 危险因子资料提取健康状况，包含失禁状况、腹泻情形，临床资料如体温、身高、体质量。收集会阴部皮肤状况评估量表(PAT)内容，包括患者会阴部皮肤所受刺激物的形式及强度、皮肤暴露于刺激物的时间、会阴部皮肤状况及感染情形; 压疮评估量表 (Braden量表)，包括患者知觉感受、潮湿程度、活动力、移动力、营养状况、摩擦力/剪力、皮肤清洁方式、是否使用皮肤保护用品、感染情形(是否有艰难梭状芽胞杆菌感染、排便次数、大便性质)。失禁性皮肤炎的判定根据观察患者皮肤状况而定，本研究所采取的判断方式为3位受过一致性训练的护理人员，先由2位一同进行评估，若无法达到一致则由另1位核心成员进行判定。

1.3 统计学处理

采取SPSS 23.0统计学软件进行分析，采双尾检验，患者失禁腹泻情形危险因子以描述性统计呈现，卡方检验、Fisher′s Exact Test及无母数检验，以多元逻辑回归预测IAD危险因子。

2 结 果

2.1 研究对象基本属性

本研究实际观察研究对象129例，平均年龄(69.15±16.17)岁，平均 BMI 值为(22.88±4.68) kg/m2, 平均体温(36.79±0.64) ℃, 男性居多(55.81%), 25.60%患者有失禁情形(含尿失禁或粪便失禁)，使用抗生素占 72.09%, 而排便次数每天1～2次居多 (49.61%); 在皮肤清洁保护方式上 ,77例(59.68%)未以冲洗方式清洁臀部及会阴部，而以湿纸巾擦拭83例(64.34%), 36 例(27.91%)使用皮肤保护用品。患者会阴部皮肤状况部份, PAT量表各项平均分数1.20～2.13分, PAT总分(6.69±2.04)分; 而Braden量表部分，各项目平均分数1.01～3.01分，总分(14.20±3.99)分。研究对象中17例发生失禁性皮肤炎，本研究发现BMI、有无腹泻、抗生素使用、最近1周排便次数、是否使用皮肤保护用品、PAT总分、PAT量表其刺激物的强度、刺激物的持续时间、会阴部皮肤状况、相关影响因素、Braden量表总分、Braden量表的感觉知觉程度、潮湿程度、移动力、摩擦力/剪力，均与是否发生失禁性皮肤炎具有统计学差异(P<0.05)。见表1。

表1 患者基本情况、皮肤清洁保护方式、皮肤状况与有无失禁性皮肤炎

*P<0.05, **P<0.01。

2.2 成人重症监护室失禁腹泻患者IAD相关

危险因子进一步将上述有差异的相关因素进行逻辑回归分析，因PAT量表总分及Braden量表总分为各项目汇总，因此仅将PAT总分及Braden量表总分放入模式中，仅PAT总分及BMI与罹患失禁性皮肤炎有统计学差异, PAT 总分每增加1分，发生IAD 的风险高2.76倍(95% CI: 1.71～4.46), 而BMI每增加1 kg/m2则发生失禁性皮肤炎的风险增加1.23倍(95%CI: 1.05～1.44)。NagelkerkeR2=0.52。

3 讨 论

本研究发现有无发生IAD的2组, BMI、有无腹泻、有无使用抗生素与最近1周排便次数等有统计学差异，研究结果大致与过去研究相同，有使用抗生素者发生IAD风险较高[4]; 而Long等[9]发现肥胖、大小便失禁患者发生IAD的风险较高。

在会阴部及臀部的清洁及使用皮肤保护用品部份，本研究结果指出无论是用溶液冲洗或是以湿纸巾擦拭，均与IAD发生无显著差异，此结果与Bliss等[10]结果不同, Bliss等指出使用皮肤保护用品，可减少水分流失，进而减少IAD的发生。因为本研究为横断性研究，且并未调查使用皮肤保护用品及IAD发生的时间点，因此无法得知患者是已经发生了IAD或已经发生皮肤损伤才开始使用皮肤保护用品。而且清洁溶液种类众多，受试者使用清洁溶液是否均为中性清洁用品; 湿纸巾虽较一般毛巾柔软，但湿纸巾的成份因产品而异。本研究为观察性研究，患者使用的清洁溶液和湿纸巾均为自行购买，未深入探究。此外使用湿纸巾虽相当方便，但擦拭方式、力道及频率皆可能增加皮肤的摩擦力，而摩擦力会对患者皮肤造成刺激，使皮肤完整性受到破坏，皮肤保护功能减弱[11-13], 且湿纸巾的香精也可能增加皮肤刺激，而提升失禁性皮肤炎发生风险，值得未来进一步探讨。

PAT总分及量表各项、刺激物强度、持续时间、会阴部皮肤状况及相关影响因素分数，均与是否发生IAD有统计学差异, IAD患者之PAT得分均较未发生患者组高，且经多元逻辑回归结果显示PAT得分每增加1分，发生IAD的危险高2.76倍。此外, Bliss等[10]指出粪便失禁型态为软便或水稀便，较没有粪便失禁者更早患IAD, 显示刺激物型式会影响罹患IAD的时间点，但Rohwer等[14]则认为任何型态的刺激物均为IAD的危险因子，与粪便形态无关。Braden量表，本研究发现总分、感觉知觉程度、潮湿程度、移动力、摩擦力/剪力与是否发生失禁性皮肤炎有统计 学差异，此部份与过去研究结果相同[15-17]。Kottner等[18]指出潮湿程度得分越低则IAD的风险较高。Gray等[19]研究显示，摩擦力/剪力项目得分每减少1分发生IAD的风险将增加1.87倍。过去研究并未指出活动力与失禁性皮肤炎之相关性，另外本研究于重症监护室，患者活动本因病情和病房限制，无论是否为IAD患者均需长时间卧床，可能因此造成活动力与是否发生IAD无统计学差异。

综上所述，研究显示PAT量表总分及BMI为有效预测IAD的影响因素，且其刺激物强度、刺激物持续时间、会阴部皮肤状况、相关影响因素(低白蛋白、抗生素、管灌饮食、艰难梭状芽孢杆菌)均与是否发生失禁性皮肤炎有显著差异，临床上可应用此量表早期发现及早预防[20-21]。失禁患者所衍生出的皮肤问题为护理重要指标，本研究以横断性研究探讨医院成人重症监护室患者失禁性皮肤炎之危险因子，虽因研究限制无法确认失禁性皮肤炎发生时间点，建议未来进行纵贯性研究，以观察纪录方式确认IAD发生时点。此外，建议未来研究可应用此结果，进一步改善或引入有效的护理措施，给予患者适当的护理及家属正确指导，以提升护理品质。