髋部骨折对老年患者生存质量影响的研究

李贺丹，陈谊，杨静华，徐丹，费菡，王茜，刘树霞

(南方医科大学南方医院骨科，广东 广州 510515)

髋部骨折是对老年人健康损害严重的损伤，具有很高的致残率和致死率[1]。老年人骨密度下降、矿物质流失，肌肉保护能力下降而易发生骨折[2]。摔伤是老年人最为常见的外伤原因，也是80%髋部骨折发生的原因[3]。研究表明，髋部骨折患者的生存质量显著降低，主要导致营养不良、功能障碍、甚至残疾[4]。髋部骨折1年后，约29%的患者认为已恢复健康，而只有9%的患者通过系统康复护理认为完全恢复健康[5]。

髋部骨折对老年患者生存质量的影响可以通过健康量表来进行评估。欧洲五维健康量表(five-dimensional instrument of Euro Qol questionnaire，EQ-5D)是一种多维健康生存质量量表，可用于评价疾病导致健康状况和生存质量变化，信度和效度好。与简明健康状况调查表(SF-36)等量表相比，EQ-5D指数是由更加广泛的人群统计换算而来，客观性好。目前尚无采用EQ-5D量表研究老年髋部骨折患者骨折前后的生活质量变化。本研究拟采用EQ-5D量表对老年髋部骨折患者健康状况进行评估，了解患者骨折前、骨折后1天以及术后1年生存质量的变化情况，为治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2013年1月至2015年1月我科手术治疗的60岁以上首次发生髋部骨折的患者。术后随访1年内存活，能够完成问卷调查。排除失随访、死亡、老年痴呆、精神疾病患者，以及不愿意合作者。骨折类型包括：股骨颈骨折、股骨转子间骨折。术前合并症主要包括：糖尿病、冠心病、脑血管疾病、呼吸系统感染、胃肠道疾病等。手术方式包括：关节置换术(包括人工股骨头置换术及人工全髋关节置换术)，骨折内固定术(切开复位、闭合复位)。

本研究共纳入患者82例，其中男性38例，女性44例，年龄60～86岁，平均73.6岁。人工关节置换术39例，骨折内固定术43例。内科合并症<2种34例，≥2种48例。

1.2 研究方法 记录符合研究条件的患者的相关资料并对其作EQ-5D评分。相关资料内容包括患者年龄、性别、骨折类型、合并症以及手术方式。EQ-5D量表健康描述系统包括行动能力、自我照顾、日常活动、疼痛/不适、焦虑/抑郁。每个项目评分包括：1分(没有困难)，2分(中度困难)，3分(极度困难)。EQ-5D还包括视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)(0～100分)，用以表示被调查者当前的健康状态。评分时间点分别为骨折前、骨折后1天及术后1年。患者入院1d后进行评分，骨折前情况及患者骨折后大于1d入院的，患者回忆后进行评估。目前常用的EQ-5D效用值换算表主要有美国、英国及日本等，我国尚无此类换算表，因此本研究采用日本效用值换算表将EQ-5D评分转换成EQ-5D指数。

2 结 果

EQ-5D指数：髋部骨折后为(0.14±0.02)，术后1年为(0.54±0.03)，均较骨折前(0.68±0.06)明显降低(P<0.05)；术后1年EQ-5D指数较骨折后明显改善(P<0.05)。VAS评分：髋部骨折前(84.15±11.23)分及术后(67.29±9.32)分均显著高于骨折后(21.38±5.54)分(P<0.05)(见图1～2)。

髋部骨折前以及骨折术后1年，70岁以下患者生存质量要优于70岁以上患者(P<0.05)。骨折前合并症明显降低患者术前及术后的生存质量(P<0.05)。性别和手术方式对术后1年的生存质量无显著影响(P>0.05，见表1)。

图1 骨折前、骨折后及术后1年的ED-5Q指数变化 图2 骨折前、骨折后及术后1年的VAS评分变化

3 讨 论

由于老年人口的不断增加，老年患者髋部骨折的发生率呈明显上升趋势。老年人由于骨质疏松及身体活动机能的减退，极易摔倒并发生髋部骨折。随着生存寿命和期望值的增加，遭受髋部骨折的老年患者生存质量逐渐受到重视，其最终的治疗目的是恢复患者功能及提高患者的生存质量。

患者发生髋部骨折后1年内的生存质量明显降低，甚至在2年内随访亦无明显改变[6]。髋部骨折可显著降低生存质量的各个方面，尤其是生理功能和社会能力[4]。同时髋部骨折亦可明显影响老年人的心理状态。髋部骨折发生后，老年人多数会表现出焦虑、抑郁、沮丧以及失望等负面情绪。而且，经治疗后，仍会对再次摔倒骨折产生焦虑及恐惧等心理[7]。本研究发现，髋部骨折后，患者的EQ-5D指数急剧降低，说明髋部骨折对患者短期生存质量产生严重影响，而骨折术后1年后，随着肢体功能恢复及心理负面影响的减轻，EQ-5D指数及VAS评分较骨折后明显改善，但较骨折前亦有明显降低，这与患者肢体功能部分丧失及损伤导致心理影响有关。因此老年患者髋部骨折后，积极的外科手术治疗虽有一定手术风险，但有利于患者早期功能锻炼，减少并发症，在控制手术风险的前提下，手术可显著提高患者生存质量，是老年患者髋部骨折的首选治疗方式。

影响老年患者髋部生存质量的因素众多，既往的研究亦表明，年龄是影响生存质量的因素之一[8]。苏云鹏等[9]通过对老年人髋部骨折手术患者进行年龄分组分析后发现，60～74岁组老年人手术耐受力好，围手术期并发症少，术后功能康复效果好。本研究发现，70岁以上患者骨折前的生存质量较70岁以下要差，而骨折术后1年的生存质量也显著低于70岁以下患者。随着年龄增长，身体器官功能衰退，尤其是神经、肌肉运动系统功能减退明显，手术耐受力变差，围手术期并发症增多，术后功能恢复时间长，功能恢复效果较正常明显下降。因此，年龄因素和生存质量明显相关。本研究发现，术后1年行关节置换术患者的生存质量与行骨折内固定术患者差异无统计学意义。而骆洪涛等[10]研究认为术后6个月随访，骨折内固定患者生存质量较关节置换者差。张松等[11]通过比较股骨转子间骨折术后Harris评分后发现，半年内半髋关节置换评分高于髓内钉内固定，而到9～12个月时基本接近。内固定术后患者1年随访，骨折已基本愈合，关节锻炼及恢复时间较长，肢体功能改善明显，同时，不存在髋关节脱位风险，关节功能活动无明显缺陷，因此与关节置换术相比，生存质量无明显差异。

Bilgili等[12]认为老年人患有慢性病会导致生存质量降低，并随着患病种类的增加而逐渐降低。老年患者既往合并症多，手术风险加大，容易发生严重手术并发症，影响手术效果[13]。因而会妨碍患者功能康复，导致患者生存质量下降。本研究中术前有2种以上并发症的老年患者术前与术后生存质量均要低于合并症较少者，这与既往的研究结果一致。Najati等[14]报道了男性患者的生存质量较女性更高。而本研究发现，男性患者术后的生存质量较女性稍高，但无显著性差异，性别因素对术后生存质量无显著影响。

表1 老年髋部骨折患者EQ-5D指数变化±s)

EQ-5D是一种具有普适性的健康量表，其使用范围广泛，简便易行，可信度高。在不同地区，EQ-5D的信度和效度的报道范围为0.77～0.88[15]，而量表中各个项目的重复测量Cohen系数为0.61～1.00[16]，表明此量表的测量结果可靠、精确和稳定。我国尚无专用的EQ-5D效用值换算表，日本与我国同处于东亚地区，人种特征和对健康偏好相近，因此本研究采用日本的EQ-5D效用值换算表来将评分转成EQ-5D指数，生存质量拟合度更高[17]。

通过采用EQ-5D对髋部骨折老年患者的生存质量影响进行评估，不仅提示应该在术前进行细致的合并症治疗，并进行个体化手术方案，更重要的是应积极预防髋部骨折的发生，提高老年患者的生存质量。