数字化X线片双侧股骨颈假阳性骨折1例报道

侯黎升，白雪东，何勍，李海峰，程实

(海军总医院骨科，北京 100048)

老年人股骨颈骨折较多见，而依据普通X线片诊断股骨颈骨折漏诊率高达5%～10%[1-2]，因此避免股骨颈骨折漏诊得到越来越多的重视。老年人摔伤后髋部痛普通X线片提示股骨颈骨折但实际为无骨折却罕见。本文现报道1例。

1 病例资料

92岁男性患者，2016年10月23日夜间如厕时不慎摔倒，右髋部及臀部先后触地，当即感右髋痛，不能自行站起，由家人搀扶上床。次日晨家人搀起可行走，但右髋剧痛，变换姿势时加重。休息无缓解，25日来就诊。

查体：轮椅推入诊室，神志清楚，右股骨大粗隆及腹股沟外侧压痛，纵向叩击右股骨髁部，诱发出右髋部外侧疼痛；左髋查体阴性。怀疑右髋部骨折。申请双髋关节数值化X线摄影(digital radiography，DR)以双侧对比(见图1)。正位片见双侧股骨颈头下部内侧条状密度增高影，压力骨小梁折叠，似嵌插骨折，左股骨颈头下部外上方裂纹，张力骨小梁中断，似裂纹骨折，左Ward三角清晰可辨。侧位见双股骨颈头下部均有贯穿股骨颈全长的条状带，右侧密度增高似嵌插骨折；左侧密度降低似裂纹骨折；股骨小粗隆侧均可见“骨折”远端向上移位形成的“台阶感”。

X线片报告左股骨颈头下型骨折，未提及右侧。但结合病史及查体，认为右侧存在骨折，为直接暴力所致；左侧为牵张暴力致裂纹骨折。右侧症状重与直接暴力致髋部软组织损伤相关。

为了解骨折细节，进一步申请髋部CT及MRI检查(见图2)。CT当天完成，横断面及重建图像均未见骨折线，冠状面重建CT见股骨头向股骨颈移行部明显骨赘，髋臼外缘亦见增生骨赘。

为何在DR片上呈现股骨颈骨折假象？自上而下逐层观察轴位CT图像，发现股骨头向股骨颈过渡区域下方局部密度增高带，似骨折线，与DR片正位所见疑似嵌插骨折线对应。冠状面重建图像示左股骨颈疏松较对侧严重，股骨颈头下区外上部有连续囊变区，致正位DR片此区呈裂纹骨折假象。冠状面重建CT图像见靠近股骨小粗隆侧，有发自股骨头基底并向股骨颈方向移行的骨赘，与股骨颈下界形成一明显台阶，可造成侧位DR片小粗隆侧股骨颈骨折并向外上移位假象。前面观和后面观CT三维重建图像，见有较多发自股骨头基底的骨赘向下延伸，致二维叠加图像上骨密度增高，使DR片正位呈嵌插骨折假象。右侧股骨头向股骨颈方向增生的骨赘较厚且均匀，致DR片侧位示右股骨颈头下区现高密度，似嵌插骨折；左侧增生骨赘较小且呈现凸凹不平，左股骨颈Ward三角区囊性变，致DR片侧位示左股骨颈裂纹骨折假象。

虽然CT证实DR片所发现的“骨折”征象是假阳性。但CT检查本身有假阴性可能[1，3]，患者右髋痛客观存在，决定继续MRI检查以确诊有无骨折。建议接受MRI检查前卧床休息，避免可能的骨折移位。患者26日右髋痛减轻，擅自独立由坐位站起并行走；此后疼痛逐日减轻，28日完全消失，拒绝MRI检查。31日复诊，双髋查体阴性，行走如常。11月3日电话随诊，无再现疼痛。排除骨折。

2 讨 论

2.1 老年人股骨颈骨折普通X线片易漏诊已引起重视 老年人髋部多有骨质疏松，轻微暴力可致股骨颈或转子间骨折；尽管DR片清晰度高于普通X线片，仍属二维成像，无移位的股骨颈骨折，仍可能漏诊[2]。股骨转子间骨折亦可能漏诊[4]。鉴于漏诊可能导致的严重后果，怀疑股骨颈骨折时，即使X线片检查阴性，也建议先按骨折治疗，2周后复诊。

2.2 本例股骨颈假阳性骨折原因分析 X线片可能漏诊股骨颈骨折。由此似乎认定，一旦DR片提示股骨颈骨折，便可确诊。双侧股骨颈骨折时可仅一侧有症状[5]，本例患者有明确外伤史，仅右侧有症状，DR片报告左股骨颈骨折，结合查体及临床医师读片临床初诊双侧股骨颈均骨折。

有报道CT平扫亦可能漏诊股骨颈骨折，与X线片漏诊率接近[1，3]。本例则是DR片可疑双侧股骨颈骨折，CT却未发现骨折线，并发现CT图像上见到的发自股骨颈基底的骨赘是DR片呈现假阳性骨折的根源。鉴于CT有一定的假阴性率，结合患者92岁高龄，摔倒后右髋痛，在疼痛前，不敢依据CT检查排除骨折诊断，寄希望于MRI检查[3]。等待MRI检查期间，患者疼痛缓解并消失，肢体功能恢复正常，骨折体征已消失，MRI已无必要。另外，CT漏诊股骨颈骨折是指单纯CT平扫而言[1，3]。有报道螺旋CT发现普通X线片漏诊的股骨颈骨折与MRI敏感性相近[6]。如患者症状未消失，MRI检查仍有必要。从CT图像可见，本例DR片出现假阳性为发自股骨头基底向股骨颈方向生长的骨赘引起，右侧呈嵌插骨折假象，左侧呈裂纹骨折假象。以往为何少有DR假阳性报道？结合本例，我们认为这取决于股骨头基底部位有无增生骨赘形成。

注：1-右股骨颈可疑嵌插骨折线；2-左股骨颈可疑嵌插骨折线；3-左股骨颈可疑裂纹骨折；4-ward三角；5-右股骨颈可疑压缩全长骨折线；6-左股骨颈可疑骨折并移位

a 左股骨颈轴位CT b 左股骨颈下部轴位CT c 右股骨颈下部轴位CT d 髋关节冠状位重建CT图像

注：1-左股骨颈假骨折线；2-右股骨颈假骨折线；3-股骨头增生骨赘；4-左股骨头下囊变区；5-左股骨颈主干囊变区；6-髋臼增生骨赘

图2 髋关节CT扫描排除股骨颈骨折

股骨颈骨折好发于50～70岁，最高105岁。但外文文献报道85岁以上少见[7]，国内80岁以上少见[8]。80～85岁以下老人髋关节骨质增生多发生于髋臼，股骨头无韧带及其它结构的附着，骨质增生多不如髋臼缘明显。而本例患者高达92岁，股骨头基底骨赘形成明显，DR片将发自股骨头的骨赘，误判为股骨颈头下型骨折，而左侧股骨颈的囊性变及不均匀性的骨赘增生，形成裂纹骨折假象。股骨头增生骨赘是否为90岁以上老人的普遍现象，需要大数据来验证。

意识到DR片存在误判为假阳性股骨颈骨折。有助于慎重选择治疗方案。有报道[9]老年患者股骨头基底部骨赘形成致骨扫描阳性误诊为股骨颈骨折。对X线片提示的Garden分型Ⅰ～Ⅱ型股骨颈头下型骨折，要考虑到骨赘导致的假阳性可能，必要时螺旋CT或MRI检查。