牵引床辅助下微创治疗Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折

王小超，王强，沈影超，缪逸鸣，陈俊

(1.南京中医药大学，江苏 苏州 215000，2.常熟市中医院骨科，江苏 常熟 215500)

胫骨平台骨折是临床常见的骨折，大约占全身骨折的1.66%[1]。低能量的暴力和高能量暴力均可造成胫骨平台骨折，临床上可通过暴力大小将骨折进一步区分。高能量暴力造成的胫骨平台骨折，患者的受伤原因多为发生交通事故或者遭遇高处坠落伤等。损伤时所受的能量越大骨折越严重，同时也对软组织造成较重的损伤。高能量损伤的胫骨平台骨折经常存在关节面的破坏，甚至造成胫骨干骺端的损伤[2]。传统切开复位法骨折复位时比较困难，手术操作时间长，常常造成进一步的软组织损伤，并且术后感染及膝关节僵硬等并发症发生率高。随着医学技术的进步，现代医学理念对于骨折复位的要求也越来越高，手术切口小、操作时间短、软组织损伤小并且并发症发生率低成为了骨科医师不断追求的目标。间接牵引治疗胫骨平台方法最早由Duwelius等[3]报道，其单纯应用牵引技术治疗胫骨平台骨折，达到了满意的治疗效果。国内张英泽教授[4]首先提出一种顺应肢体机械轴线及软组织运行轨迹的顺势复位理论，并自主研发了张氏牵引复位器治疗胫骨平台骨折，治疗优势明显。本项研究采用间接复位原理，同时应用较为常见且操作简单的骨科牵引床作为复位工具，现已取得较好临床效果，但其仍存在一些不足之处。首先对于患者的纳入标准较多，如需排除前后交叉韧带损伤、或者内外侧副韧带损伤的患者[5]；其次对于存在后柱损伤的胫骨平台患者观察不清，治疗后不能达到较好的临床疗效。本项研究通过收集本院2016年11月至2017年11月期间住院的Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折患者32例，对比分析牵引床辅助下微创治疗胫骨平台骨折的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析南京中医药大学附属常熟市中医院骨伤科自2016年11月至2017年11月收治的Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折患者32例，按手术方式分为观察组和对照组。观察组16例，男11例，女5例；年龄25～66岁，平均40.6岁。其中左侧7例，右侧9例；高处坠落伤5例，交通事故伤9例，其他2例；Schatzker Ⅴ型10例，Schatzker Ⅵ型6例。手术方法采用牵引床牵引复位后再使用内外侧锁定钢板内固定。对照组16例，男10例，女6例；年龄20～68岁，平均41.4岁。其中左侧5例，右侧11例；高处坠落伤5例，交通事故伤10例，其他1例；Schatzker Ⅴ型9例，Schatzker Ⅵ型7例。手术方法采用直接切开复位锁定钢板内固定。两组患者术前一般资料分析差异无统计学意义(P>0.05)。病例纳入标准：a)门急诊收治的患者；b)由外伤所致的创伤性骨折，而非病理性骨折；c)骨折类型属于Schatzker Ⅴ、Ⅵ型的胫骨平台骨折。d)患者智力正常，并同意接受本项研究。排除标准：a)严重骨质疏松的患者；b)存在心肺功能差、严重血管病等疾病；c)存在有动脉损伤或者重要神经损伤，如腓总神经损伤；d)伴有前后交叉韧带或者内外侧副韧带损伤的患者；e)年龄<18岁或者依从性差者；f)损伤严重度评分(ISS>16分的多发伤)；g)开放性骨折；h)骨折时间>4周的陈旧性骨折；i)患肢存在先天畸形。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 患者入院后拍摄患膝正侧位X线片以及膝关节CT平扫+三维重建用于确定Schatzker分型，同时测量胫骨平台后倾角(posterior tibial slope angle，pTSA)、胫骨平台内翻角(medial tibial plateau angle，mTPA)的角度大小，根据其度数确定受伤时患膝所处的位置(伸直、屈曲还是过伸)以及暴力的作用方向(内翻还是外翻)；确定张力侧与压力侧，予压力侧行支撑钢板固定。根据X线及CT结果来确定是否进一步检查膝关节MRI，了解软组织损伤情况。对于年龄大于50岁的女性患者及年龄大于55岁男性患者，入院常规行骨密度测量，确定是否抗骨质疏松治疗。予患肢行跟骨牵引，牵引重量3～4 kg持续牵引，将患肢放于布朗架上高于心脏水平，持续监测患肢趾脉氧。患侧膝关节涂抹欧莱(复方七叶皂苷钠凝胶)1～2 mm厚度，1日3次。口服中药煎剂自拟消肿方，具体成分有：炒桃仁、红花、生大黄(后下)各10 g，土鳖虫、烫水蛭、姜厚朴、青皮、陈皮、生甘草各6 g，泽兰、泽泻、红藤、金银花、半边莲、酒黄芩各12 g，牡丹皮、丹参、重楼各20 g，水煎服，每次180 mL，早晚各一次，连服5 d。最佳手术时机：从患者骨折到手术，择期时间为5～9 d，平均6.3 d。患膝局部皮肤要无发亮感，或者出现皮肤褶皱，同时不能有血性水疱。

1.2.2 手术技术 对照组采用直接切开复位锁定钢板内固定术。切口选择为常规前外侧及前内侧切口，切开后暴露骨折断端，在直视下复位骨折断端，如关节面有塌陷，行“开窗法”顶棒撬拨复位并植骨；打入克氏针临时固定后，再与锁定钢板部分螺钉内固定，C型臂透视见骨折复位满意，拔出克氏针，打入剩余螺钉，再次透视满意后，予以冲洗缝合切口。

观察组采用牵引床辅助下微创内固定术。麻醉方式选择硬膜外麻醉或全身麻醉，麻醉成功后予患肢大腿上1/3安放止血带，止血带压力设置为45 kPa。常规消毒铺单后，先后于患肢股骨髁上及胫骨远端置入1枚3.5 mm斯氏针，分别将2枚斯氏针的两端折弯，捆绑不锈钢钢丝，股骨髁侧斯氏针用钢丝连接后固定于床头架上，胫骨远端斯氏针用钢丝连接后固定于骨科牵引床上。检查各部分是否正确安装，确认安装无误后，屈膝关节20°，调整牵引方向与下肢力线轴一致，然后开始操作牵引床牵引复位。通过C型臂X线机透视，直观了解复位情况，进而调整牵引力度。牵引床牵引力线遵循下肢力线方向，牵引力量大，可有效纠正嵌插、短缩移位，并且不直接作用于损伤的软组织，同时借助膝关节周围软组织的横向挤压，达到复位侧方移位骨折块的目的，纠正膝关节脱位。C型臂X线机透视见牵引复位满意后，选择前外侧和前内侧入路切开皮肤，进而暴露骨折断端，在直视下进一步复位骨折断端，再使用克氏针及复位钳临时固定骨折块。若患者膝关节存在关节面塌陷，则用“开窗法”顶棒撬拨复位塌陷的关节面，并植入人工骨。选用适当长度的锁定钢板，先予压力侧采用微创经皮钢板内固定术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)植入锁定钢板固定，固定完毕后再确定张力侧骨块复位良好、关节面无台阶，接着予张力侧采用MIPPO植入锁定钢板。螺钉拧入完毕后，使用C型臂透视，见膝关节正侧位均透视满意，骨折断端对位、对线良好，关节面无塌陷，内固定放置位置合理。然后咬断钢丝、拔出斯氏针，撤去骨科牵引床，反复冲洗切口后逐层缝合，缝合完毕后放置皮片引流，无菌纱布包扎固定。

1.2.3 术后处理及疗效评定 术后予患肢支具外固定，并且将患肢抬高促进消肿。术后予一代头孢静滴48 h预防感染，常规予消肿、止痛等治疗。分别统计两组的手术时间、术中出血量及切口长度3项数据。术后遵循早活动，晚负重原则。手术后24 h开始进行患肢股四头肌收缩锻炼，术后第3天起进行膝关节被动活动，要求术后4周膝关节屈曲程度能达90°，术后12周根据影像学证实骨折愈合后可进行负重活动。定期随访患者恢复情况，手术后每满1个月要求患者复诊一次，并拍摄膝关节正侧位X线片，根据每次膝关节X线片评估断端愈合情况。同时记录术后皮肤感染、膝关节僵硬、创伤性关节炎等并发症的发生情况。末次随访进行美国西部Ontario与McMaster大学骨关节炎指数(western Ontario and McMaster University osteoarthritis index，WOMAC)评分和美国特种外科医院(the hospital special surgery，HSS)评分。

2 结 果

2.1 术中观察指标对比 两组患者术中数据对比显示，观察组的术中情况(包括手术时间、术中出血及切口长度)均优于对照组，两组间差异均具有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 两组患者术中情况对比±s)

2.2 术后情况对比 对照组出现皮肤感染3例、膝关节僵硬1例、创伤性关节炎1例，术后并发症发生率为33.33%；观察组仅发生1例创伤性关节炎，无皮肤感染和膝关节僵硬发生，术后并发症发生率仅为6.67%。观察组和对照组的术后并发症情况比较，观察组明显优于对照组，两组数据相比差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.3 膝关节评分情况 两组患者在最后一次随访时进行WOMAC评分和HSS评分，结果对照组WOMAC评分为(58.51±3.28)分；HSS膝关节评分：优3例，良8例，中4例，优良率为73.3%。观察组WOMAC评分为(23.20±7.33)分；HSS膝关节评分：优6例，良8例，中1例，优良率为93.3%。两组患者的膝关节评分对比，观察组具有明显优势，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.4 典型病例 55岁女性患者，车祸致右膝肿痛伴活动受限2 h入院，入院时患者右下肢皮肤感觉及末梢血运良好，足趾活动可，诊断为右胫骨平台骨折(Schatzker Ⅴ型)，入院后予跟骨牵引、消肿、止痛等对症治疗。入院后第6天行右胫骨平台骨折切开复位内固定术。术后1周患者右下肢疼痛不明显，右膝活动度达65°。手术复位治疗情况影像学资料见图1～3。

3 讨 论

胫骨平台骨折Schatzker分型法是Schatzker等[6]在1979年提出，将胫骨平台骨折分为六种类型。Schatzker Ⅴ型为累及双侧平台的骨折，Schatzker Ⅵ型为胫骨平台伴干骺端骨折。Schatzker Ⅴ型、Ⅵ型骨折损伤严重，被认为是复杂的胫骨平台骨折。复杂的胫骨平台骨折采用传统的切开复位法治疗时，术中切口较大，软组织损伤重，术后感染、膝关节僵硬等并发症发生率较高[7]。随着微创理念的深入人心，寻求一种与传统切开复位法不同的微创治疗手段成为骨科医师研究的方向。在这种环境下牵引微创手术法由此产生。这种操作方法是一种顺应下肢力线，采用骨骼牵引的间接复位方式，避免了传统直接切开复位[8]，最大限度减轻了软组织的损伤[9]。骨科牵引床相对普及，相比于传统的人工牵引，牵引床持续牵引力强并且容易调节牵引力度，可以轻松复位骨块，能够极大地保护软组织，降低对软组织的损害。而且操作简单方便，不需要过多的医务人员，其可大大降低手术操作时间[10]。根据术前患膝正侧位片以及膝关节CT平扫+三维重建，对于骨块的移位方向和关节面的塌陷情况有了初步了解，在术中操作时便可以有计划的复位塌陷的关节面，并且应用C型臂X线机术中多次透视观察关节面的复位情况，恢复一个平整的关节面。

图1 术前CT冠状位及矢状位示右胫骨平台骨折，内外侧平台均骨折

图2 术中牵引后右膝关节正侧位X线片见骨块位置较前明显好转

图3 术后膝关节正侧位X线片示钢板位置可，断端复位良好

本组手术强调以牵引床牵引间接复位骨折，是利用骨折块周围的深筋膜的软组织夹板作用，让骨折块自然回归原来的位置，达到复位的效果。避免了为寻求复位而扩大切口的损伤，从而达到了微创的效果。手术中只需要切开插入钢板和拧入螺钉的长度，而且不会因为牵引床的持续牵引影响“窗口”的显露。

锁定钢板是一种新型自带螺纹孔的内固定材料，锁定钢板螺钉放置正确后能够拥有类似内支架的作用，可以牢固的撑起塌陷的关节面，同时保持断端的整体稳定，且螺钉固定坚固，不易退钉，具有较好的固定效果[11]。锁定钢板可以通过加压固定，构成一种框架结构，该结构能够形成一种应力刺激，对骨折断端间造成持续的刺激，促进原始骨痂的形成，进一步加快骨折的愈合，锁定钢板螺钉固定牢靠，避免了退钉而造成的骨折断端的移位，有利于骨折愈合。锁定钢板的放置对于软组织的剥离要求不高，同时就降低了骨膜的剥离，充分的保护了骨膜间的血运[12]。谭海涛等[13]研究认为，锁定钢板比支持钢板治疗胫骨平台骨折更具有优势。MIPPO技术具有创伤小的特点，研究表示胫骨平台的骨折通过锁定钢板联合MIPPO技术可以达到较好的治疗效果[14]。

胫骨平台骨折的分类方法多种多样，临床常见的分类方法有Hohl-moore分型、AO分型、Schatzker分型，三柱分型以及四柱分型等多种分类方法。三柱分类法是罗从风教授[15]在2009年提出的一种新型分类方法，将胫骨平台骨折分为内、外、后三柱。四柱分型则是毛玉江[16]在三柱分型的基础上将后侧柱再细分为后内侧柱和后外侧柱。每一种分类方法均有其优势和不足之处。本项研究采用的Schatzker分型是临床中应用最广泛的一种分类方法，但其仍存在一定的不足之处。Schatzker分型与三柱分型或者四柱分型相比，对于后柱平台的骨折描述不清，无法较好的指导后柱骨折的治疗。同样，牵引床辅助下的微创手术方法是基于Schatzker分型，在手术过程中对于后柱骨折观察不全面，对于存在后柱骨折的胫骨平台骨折治疗时存在劣势。该手术方法目前尚不完美，但对于特定的患者群体具有非常不错的治疗效果。本次研究中，对照组采用切开复位内固定术，观察组采用牵引床辅助下微创内固定术。结果显示，观察组的术中情况(包括手术时间、术中出血及切口长度)均明显优于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。观察组的术后并发症发生率为6.67%，明显低于对照组33.33%，差异具有统计学意义(P<0.05)。最后一次随访时WOMAC评分和HSS评分显示，观察组也明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。综上所述，牵引床辅助下微创治疗胫骨平台骨折的效果确切，可以有效的减少手术时间，降低软组织损伤，使得术后并发症大大降低，是治疗复杂胫骨平台骨折有效的治疗手段，值得推广。