神经肌电图检查对足下垂患者病因诊断的回顾性分析

河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）功能检查科 刘青 沈素红 秦刚喜 葛红 刘淑粉 王振

足下垂患者由于小腿前外侧伸肌群麻痹，临床表现为足背伸无力或减弱，小腿外侧及足背区可有感觉障碍，行走时呈“跨阈步态”，临床以足下垂为表现的运动功能障碍疾病有很多，常见病因是腓总神经损伤，又以腓骨小头处腓总神经卡压引起足下垂最常见，但神经系统其他病变，例如腰骶神经丛或根、坐骨神经、脊髓、大脑、肌肉、关节病变等，均可引起足下垂的发生。神经肌电图检查能直接、客观地反映神经本身的功能状态，有助于足下垂的诊断。本文选择20例足下垂患者，分析其神经肌电图检测结果，明确病因。

资料与方法

一、一般资料

本研究已通过伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。收集我院2016年9月至2018年1月因单侧足下垂伴或不伴下肢疼痛、麻木、无力、肌肉萎缩等症状就诊于我科门诊的20例患者，年龄范围15～80岁，病程20d～1年，均无明显外伤病史，其中男性13例，女性7例。

二、研究方法

应用日本光电MEB-9200K肌电诱发电位仪检测，受检者皮肤湿润、皮温30℃，在安静、室温18～25℃的适宜状态下，暴露患侧检查部位，取伸膝位，地线位于记录电极与刺激电极之间，检测腓总神经及胫神经的运动神经传导和感觉神经传导，刺激强度按引出最大波幅后，重复3次，直至波形、波幅不再变化为止，获得运动神经和感觉神经的末端潜伏时、波幅、传导速度，分别进行观察，判断是否存在异常。用同心圆针电极检测患侧神经支配的肌肉，检测肌肉包括胫骨前肌、腓骨长肌、腓肠肌内侧头、胫骨后肌、股二头肌长头和短头、臀中肌、腰椎旁肌，观察在放松时是否有插入电位延长、自发电活动、纤颤电位，轻收缩时运动单位电位的平均波幅和平均时限，多相波所占百分比及重收缩时的募集类型。

三、检测指标及判断标准

腓总神经运动神经末端潜伏期（distal motor latency，DML）正常为≤5.0 ms，胫神经运动神经DML正常为≤5.8 ms；运动神经传导速度（motor nerve conduction velocity，MCV）正常为≥40 m/s，＜40 m/s为传导速度减慢；混合肌肉动作电位（compound muscle action potential，CMAP）峰峰值正常为≥5.0 mv，＜5.0 mv 为降低[1]（西安交通大学第一附属医院肌电图室正常值），腓浅神经、腓肠神经感觉神经传导速度（sensory nerve conduction velocity，SCV）为≥40 m/s；感觉神经电位（sensory nerve action potential，SNAP）正常为≥6.0 μV。如果腓骨小头处发现有卡压，沿着腓骨小头上下5 cm分5个点刺激测量，寻找卡压最严重部位，记录每一个刺激处的CMAP和DML值。肌电图检测判断以插入电位延长或在两个以上部位发现纤颤电位，轻收缩运动单位电位（motor unit potential，MUP）时限增宽大于正常20%，波幅增高大于正常的70%，重收缩不能出现干扰或混合相为异常。

结 果

20例足下垂患者中7例诊断为腓总神经病，表现以腓总神经腓骨小头上-下段传导速度减慢、CMAP波幅下降超过正常值50%，腓浅神经SNAP波幅下降，胫骨前肌、腓骨长肌插入电位延长、有自发电活动、主动募集反应减弱、MUP时限正常，胫神经及腓肠神经的波幅、传导速度、支配肌均正常，最终彩超确诊4例患者腓总神经在腓骨小头上-下段神经肿胀增粗、未见囊肿等压迫，结合病史，诊断为不良姿势、体位导致腓骨小头处神经卡压，3例患者为腘窝囊肿压迫导致腓总神经病；7例腰5（L5）神经根病，表现为腓浅神经、腓肠神经感觉神经传导正常，部分运动神经传导速度减慢，以腓骨长肌、胫后肌、臀中肌、腰椎旁肌插入电位延长、有自发电活动、主动募集反应减弱、MUP时限部分增宽等表现，结合病史诊断为L5神经根病；6例为坐骨神经病，表现为腓总神经、胫神经动作电位波幅下降，腓骨长肌、腓肠肌内侧头、股二头肌长头插入电位延长、有自发电活动、主动募集反应减弱、MUP时限正常，臀中肌、腰椎旁肌肌电图未见异常，结合病史诊断为坐骨神经病。运动、感觉神经传导检测结果具体见表1，肌电图检测结果见表2。

讨 论

足下垂患者由于行走功能障碍，严重影响患者生活质量，最常见原因为腓深神经麻痹、腓总神经麻痹（腓骨小头处卡压）[2]。腓总神经为混合神经，起源于由L4～S2的神经根纤维组成的坐骨神经，在大腿中下1/3处分成胫神经和腓总神经，腓总神经在膝部位置最表浅，腓总神经往下绕过腓骨颈时均穿行于腓管内，腓管是少许腘筋膜和腓骨长肌纤维与腓骨颈所形成的骨纤维隧道，并与骨膜紧贴，该处分成腓浅神经和腓深神经。腓浅神经支配足外旋的腓骨长短肌，并有感觉纤维分布于小腿下部前外侧皮肤和足趾背侧皮肤，腓深神经支配足背屈肌群，包括趾短伸肌、胫骨前肌，感觉纤维分布于第一、二足趾间皮肤，由于腓总神经特殊的解剖学特点，易受各种因素的压迫而损伤[3]。在腓骨小头处病变中，如外伤、骨折、双腿交叉时间过长、下蹲时间过长等，体重急剧下降，减肥导致腓骨小头处缺乏脂肪等保护组织支撑，从而使腓总神经被周围骨组织压迫，继而出现腓总神经麻痹。影响到腓浅神经时患者出现足外旋困难，并且有小腿下外侧皮肤感觉障碍，影响到腓深神经时患者会出现足及足趾背屈困难，足下垂明显。本组7例腓总神经卡压病所致的足下垂患者，以腓骨小头上-下MCV减慢为主, 腓总神经远侧传导相对正常，腰骶神经根病或坐骨神经病以腓总神经远侧段（腓骨小头下-踝）MCV 减慢为主，而腓骨小头上-下MCV正常或减慢不明显。针极肌电图可见胫骨前肌、腓骨长肌插入电位延长、有自发电活动、主动募集反应减弱、MUP时限正常，胫神经及腓肠神经的波幅、传导速度、支配肌均正常。当患者足下垂轻微、足外旋力稍弱时，走路不易看出异常，应该注意L5神经根病变，L5神经根发出的大部分纤维参与足背屈和足外旋，有一部分纤维加入胫神经纤维支配足内旋的胫骨后肌，若单纯的腓总神经在腓骨小头处损伤时，胫神经的功能应该正常，足内旋不受影响。在坐骨神经病变中，由于胫神经部分含有更多的纤维和弹性组织，而腓总神经含有的纤维及外周支撑组织较少，致坐骨神经损害时，腓总神经受损的程度比胫神经重，临床上只表现为足下垂，此时股二头肌短头肌是腓骨小头上由坐骨神经的腓总神经分支支配的唯一肌肉，这块肌肉异常，提示腓总神经在腓骨小头上靠近坐骨神经处或更高部位病变，还应检查腓总神经支配肌外的胫神经支配肌及再靠上的坐骨神经支配肌情况。本组6例坐骨神经损害病例腓肠肌内侧头、股二头肌短、长头肌肌电异常，臀中肌肌电未见异常，神经传导检测见腓神经、胫神经的运动、感觉神经传导异常，但是腓骨小头上-下MCV正常或减慢不明显。在临床上，尤其在疾病早期坐骨神经损伤、腰骶神经丛或神经根病等均可以表现为足下垂、小腿外侧和足背侧皮肤感觉减退，除检查腓总神经支配肌外，还需检查L5神经根发出的但非腓总神经支配的肌肉，以鉴别是否是根性损害，本组7例L5神经根病变病例表现为感觉神经波幅、传导速度正常，部分运动神经传导速度减慢，腓总神经、胫神经支配肌广泛异常，臀中肌、腰椎旁肌肌电也有损害表现。如果仅根据临床表现及腰椎影像学检查易误诊[4,5]，赵朝晖等[6]研究显示神经电生理检查对确定神经受损部位、损害程度及评价预后有重要价值。

表1 运动、感觉神经传导检测结果(例)

表2 肌电图检测结果(例)

本研究结果显示，原本20例以足下垂来就诊的患者，临床表现都类似腓总神经损伤，但是经过神经电生理检查后仅有7例是腓总神经损害导致的，余病例与坐骨神经、L5神经根病变有关。神经肌电图检查是判断足下垂原因的重要手段，可从电生理方面反映神经功能状态，早期对病因、损伤程度的判断及定位、定性诊断具有重要的临床意义。