改良自然周期方案用于卵巢储备功能低下患者行体外受精胚胎移植助孕的临床研究

张焕焕 费小阳

卵巢储备功能低下是指卵巢中残存卵子质量及数量降低。随着二胎政策放开，生育年龄推迟，卵巢储备功能低下发生率有明显增加趋势，近年来约为10%[1]。卵巢储备功能低下患者体外受精胚胎移植助孕的常用方案包括高孕激素下促排卵方案、微刺激方案、短方案等。改良自然周期方案是指不使用促排卵药物，在卵泡自然成熟条件下取卵，必要时给予促性腺激素释放激素拮抗剂（GnRH-a）、人绒毛膜促性腺激素（HCG）等药物。该方案具有不刺激卵巢、新鲜周期可移植、缩短受孕等待时间、经济等优势。本研究观察了改良自然周期方案的临床结局，并与常规促排卵方案（高孕激素下促排卵、联合刺激）进行比较，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾性分析2017年5月至2018年5月在本院行体外受精胚胎移植助孕的89例卵巢储备功能低下患者的临床资料，共行体外受精胚胎移植周期245个（包括改良自然周期方案48个，高孕激素下促排卵方案81个周期，联合刺激方案116个周期）。卵巢储备功能低下的诊断标准（满足以下任一条即可诊断）：（1）基础卵泡刺激素（FSH）≥10U/L或基础FSH/促黄体生成素（LH）≥3；（2）血清抗缪勒氏管激素（AMH）≤1ng/ml；（3）双侧卵巢基础窦状卵泡总数≤5个；（4）上周期体外受精获卵总数≤5个。本研究经医学伦理委员会审查通过，所有患者签署知情同意书。

1.2 体外受精胚胎移植助孕方案 （1）改良自然周期方案：月经第8天开始监测卵泡发育，当卵泡直径≥14mm时查血清 LH、雌二醇（E2）、孕酮（P），根据激素水平及卵泡大小决定注射HCG及取卵时间：若LH＜10IU/L，P＜1ng/ml，E2接近峰值 200～300pg/ml，当晚 22∶00 注射HCG 10 000IU，34h后取卵；若 10IU/L≤LH＜45IU/L，P接近1ng/ml，E2接近峰值200～300pg/ml，立即注射HCG 10 000IU，同时立即皮下注射思泽凯0.25mg或口服布洛芬0.3g（1片/8h）延迟排卵，24～31h后取卵（注意LH每增加5IU/L，取卵时间则减少1h，即第2天取卵）。（2）高孕激素下促排卵方案：月经第3天B超检查排除卵巢囊肿后，予以黄体酮胶囊（商品名：安琪坦，法国法杏制药厂）200mg/d口服，尿促性腺激素（商品名：丽申宝，珠海丽珠制药公司）150IU/d肌肉注射。定期复查卵泡大小及血清LH、E2、P水平，必要时调整尿促性腺激素剂量至225IU/d。当主导卵泡直径＞18mm或LH有升高趋势时，给予HCG10 000IU肌肉注射，34h后安排取卵。（3）联合刺激方案：月经第3天予以来曲唑（商品名：芙瑞，江苏恒瑞医药公司）2.5mg/d口服，尿促性腺激素（商品名：丽申宝，珠海丽珠制药公司）150IU/d肌肉注射，必要时调整尿促性腺激素剂量至225IU/d。取卵时机与高孕激素下促排卵方案相同。

1.3 观察指标 收集并比较3种体外受精胚胎移植助孕方案患者的年龄、不孕原因、不孕年限、基础血清AMH及FSH水平等，同时观察并比较HCG日血清E2及LH水平、LH最高值、获卵数、可利用胚胎数、优质胚胎数、未获卵率、单周期临床妊娠率、累积临床妊娠率等指标。（1）根据国际形态学标准进行胚胎评分[2]，其中优质胚胎（第3天胚胎中的1级胚胎和2级胚胎、第5天胚胎中的3BB及以上胚胎）、第3天胚胎中的2.5级胚胎、第5天胚胎中的3BC及以上胚胎均为可利用胚胎。（2）移植后12d血HCG检测阳性，同时移植后35d行B超检查可见宫腔内胎心搏动为临床妊娠。单周期临床妊娠率为研究期间获得临床妊娠周期数与所行临床周期总数的比值。累积临床妊娠率为研究期间获得妊娠患者例数与所有研究对象例数的比值。

1.3 统计学处理 应用SPSS 16.0统计软件。计量资料用 表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用q检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3种体外受精胚胎移植助孕方案患者临床资料比较89例卵巢储备功能低下患者共行体外受精胚胎移植周期245个，其中改良自然周期方案21例共行体外受精胚胎移植周期48个（4例获得临床妊娠），高孕激素下促排卵方案29例共行体外受精胚胎移植周期81个（6例获得临床妊娠），联合刺激方案39例共行体外受精胚胎移植周期116个（8例获得临床妊娠）。3组患者年龄、不孕原因、不孕年限、基础血清AMH及FSH水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

2.2 3种体外受精胚胎移植助孕方案患者临床结局比较HCG日血清E2水平为改良自然周期组＜高孕激素下促排卵组＜联合刺激组（P＜0.05）。改良自然周期组HCG日血清LH水平及卵泡期最高值分别高于高孕激素下促排卵组、联合刺激组（均P＜0.05），高孕激素下促排卵组与联合刺激组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。改良自然周期组获卵数、可利用胚胎数分别少于高孕激素下促排卵组、联合刺激组（均P＜0.05），未获卵率明显高于高孕激素下促排卵组、联合刺激组（均P＜0.05）；高孕激素下促排卵组与联合刺激组比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。3种体外受精胚胎移植助孕方案患者优质胚胎数、单周期临床妊娠率、累积临床妊娠率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表1 3种体外受精胚胎移植助孕方案患者临床资料比较

表2 3种体外受精胚胎移植助孕方案患者临床结局比较

3 讨论

目前卵巢储备功能低下患者常用的促排卵方案包括短方案、高孕激素下促排卵方案、联合刺激方案等。高孕激素下促排卵方案利用孕激素反馈性抑制内源性LH峰，但不影响所获卵的质量[3]。联合刺激方案利用来曲唑的负反馈和HMG促排的双重效果促排卵，其获卵率及妊娠率不低于短方案[4]。然而，在高孕激素下促排卵、联合刺激方案下，患者子宫内膜容受性往往欠佳，故临床常规行冻胚移植。卵巢储备功能低下患者血清FSH水平较高，卵泡耗竭快，备孕时间有限，又有部分卵巢储备功能低下患者合并子宫肌瘤、子宫内膜异位症等，反复促排易导致子宫肌瘤增大、子宫内膜异位症复发。庄广伦[5]认为超生理剂量的促性腺激素反复促排及取卵，可能导致卵巢功能进一步耗竭，也可能是部分患者发生激素依赖性肿瘤的原因。因此，自然周期方案（即不使用促排卵药物，新鲜周期可移植）是最贴近自然的取卵方案。既往研究表明，自然周期方案是治疗卵巢储备功能低下有效的促排卵方案[4,6-7]。但是，自然周期方案的周期取消率高、获卵率低，这限制了其在临床的应用。

在卵泡后期加用GnRH-a及小剂量促性腺激素，即为改良自然周期方案。Pelinck等[8]对350例卵巢储备功能低下患者行改良自然周期方案助孕，获得了8.3%的周期妊娠率，3个周期累积妊娠率为20.8%。本研究对卵巢储备功能低下患者行改良自然周期方案助孕，当卵泡接近成熟时常规使用HCG，若检测到血清LH水平增高2倍及以上则不常规使用GnRH-a。研究表明在使用GnRH-a的周期，子宫内膜容受性标志物HOXA10表达下降，性激素受体及代谢酶在子宫内膜中的表达发生明显变化[9-10]。Senai等[11]、Martinez 等[12]研究表明，GnRH-a能有效抑制刺激周期及自然周期卵泡早排，但并不增加卵巢储备功能低下患者胚胎种植率及临床妊娠率。本研究结果表明，改良自然周期方案的未获卵率明显高于高孕激素下促排卵及联合刺激，但单周期临床妊娠率及累积临床妊娠率与以上2种方案相当。

卵巢储备功能低下患者易出现内源性早发LH峰，因此卵泡接近成熟时，注射HCG或GnRH-a会形成人为LH峰，以更好地把握取卵时机[13]。李云秀等[14]研究表明，血清E2及LH水平在排卵前后变化最大（血清LH水平呈脉冲式，尿LH水平相对稳定）；当尿LH水平下降至10～20IU/L时，获卵率最高。王凤等[15]研究认为若尿LH＜10U/L，当晚注射HCG或GnRH-a，隔日取卵；若10U/L≤尿LH＜45U/L，立即注射 HCG或 GnRH-a，第2天取卵。

综上所述，卵巢储备功能低下患者每个周期获卵率低、周期取消率高，常面临多次取卵或反复多次促排而加快卵巢功能衰竭、体内高雌激素水平促进激素依赖性疾病进展的问题。但自然周期方案不刺激卵巢，新鲜周期可移植，顺应卵巢储备功能低下患者迫切生育的愿望。但是自然周期方案的周期取消率高、获卵率低，因此准确把握取卵时机十分重要。改良自然周期方案通过形成人为LH峰，以把握合适的取卵时机，其临床妊娠率与高孕激素下促排卵、联合刺激方案相当。