颅内后循环动脉瘤血管内治疗策略及疗效分析

万 程， 赵 卫， 胡继红， 姜永能， 潘文秋

颅内后循环动脉瘤位于椎-基底动脉主干及其分支，主要包括椎-基底动脉瘤及大脑后动脉（PCA）、小脑上动脉（SCA）、小脑前下动脉（AICA）、小脑后下动脉（PICA）动脉瘤，约占所有颅内动脉瘤3.8%～15%［1］。由于该部位位置深，显露困难，邻近脑干、小脑等重要结构，外科手术入路选择相对困难。随着近年神经介入技术及材料迅速发展，后循环动脉瘤血管内治疗已成为首选方法［2］。本研究采用血管内介入方法治疗26例后循环动脉瘤患者，现将治疗结果及临床经验报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2013年7月至2017年6月采用血管内介入方法治疗的26例后循环动脉瘤患者临床资料。其中男10例，女16例，中位年龄55（38～74）岁；就诊原因：蛛网膜下腔出血（SAH）23 例，左眼睑下垂1例，左侧肢体无力1例，右面部麻木1例；5例为颅内多发动脉瘤，1例为伴发硬脑膜动静脉瘘（DAVF）的血流相关动脉瘤；瘤体位于椎-基底动脉12例，基底动脉顶端4例，PCA 2例，SCA 4例，PICA 4例；Hunt-Hess分级0级1例，Ⅰ级6例，Ⅱ级15 例，Ⅲ级 4 例（表 1～3）。

1.2 治疗方法

术前所有患者口服或鼻饲阿司匹林肠溶片300 mg及氯吡格雷300 mg。手术均在全身麻醉下进行，术中全身肝素化（首剂肝素60 U/kg，后1 000 U/h），Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入6 F动脉鞘，导引导管送入一侧椎动脉C2～3水平，根据动脉瘤部位、类型、形态、载瘤动脉供血区侧支循环情况等造影结果，选择相应血管内治疗方案，如支架辅助（多支架重叠辅助、Y形支架辅助、单支架辅助及单纯支架成形等）、微导管辅助、动脉瘤及载瘤动脉闭塞（弹簧圈/Onyx-18胶）、单纯弹簧圈选择性栓塞等；所有动脉瘤和载瘤动脉同时闭塞前，均反复评估侧支循环代偿情况，术后即刻复查造影评估动脉瘤栓塞程度。

术后支架应用患者常规口服肠溶阿司匹林（100 mg/d）至少 6 个月，氯吡格雷（75 mg/d）3 个月，皮下注射低分子肝素钠（12 500 U/12 h）3 d，7 d内静脉泵入尼莫地平，术后不中和肝素，并予高血压、高血容量及血液稀释治疗（3H治疗）。术后3～6个月复查DSA/CTA，观察动脉瘤有无复发及载瘤动脉供血区脑组织改变。观察记录患者出院及随访时改良 Rankin量表（mRS）评分。

表1 基底动脉顶端动脉瘤患者临床资料

表2 椎-基底动脉主干动脉瘤患者临床资料

表3 椎-基底动脉分支动脉瘤患者临床资料

2 结果

2.1 治疗策略

根据术中动脉瘤部位、类型、形态、载瘤动脉供血区侧支循环情况选择治疗策略，采用Y型支架技术辅助栓塞2例，微导管辅助栓塞2例，多支架重叠辅助栓塞5例，Onyx-18胶闭塞动脉瘤及载瘤动脉1例，单纯弹簧圈闭塞动脉瘤及载瘤动脉5例，单支架辅助栓塞6例，单纯弹簧圈选择性栓塞2例，单纯支架成形3例（表1～3）。

2.2 动脉瘤闭塞情况

术后即刻造影及Cognard动脉瘤栓塞程度分级评估显示，26例后循环动脉瘤患者中动脉瘤完全闭塞（100%）23例（85.7%），次全闭塞（＞95%）2例（9.5%），不全闭塞（＜95%）1例（4.8%）；次全闭塞与不全闭塞者均为椎动脉主干夹层动脉瘤患者。

2.3 并发症

术中无动脉瘤再次破裂出血，1例基底动脉顶端动脉瘤Y形支架辅助弹簧圈栓塞术后即刻造影提示左侧大脑后动脉闭塞，考虑为支架移位并急性血栓形成（图1），经反复动脉内溶栓后均未再通，患者持续昏迷，于术后20 d死亡；术后1例出现间歇性呛咳症状，MRI提示脑干左侧小片状梗死，对症支持治疗后好转（图2），1例出现吞咽功能障碍，康复治疗后好转。其他患者无新发神经功能缺损。

2.4 随访

术后3～12个月DSA/CTA及电话随访显示，除椎-基底动脉主干动脉瘤患者1例术后死亡，1例保持次全闭塞外，24例均保持动脉瘤完全闭塞（其中1例术后3个月复查DSA提示原动脉瘤近端瘤腔部分残留，停用抗血小板集聚药物5个月后复查DSA见动脉瘤完全闭塞）；所有椎-基底动脉分支动脉瘤均未见复发征象。

3 讨论

颅内后循环动脉瘤依据部位可分为基底动脉顶端动脉瘤、椎-基底动脉干动脉瘤、椎-基底动脉分支动脉瘤等，首发症状多表现为SAH。椎-基底动脉干动脉瘤以瘤体大、宽颈、不规则、梭状或夹层动脉瘤等特点常见，而椎-基底动脉分支动脉瘤以囊性、假性动脉瘤及载瘤动脉细小等特点常见。

基底动脉顶端动脉瘤约占颅内动脉瘤2%，约占椎-基底动脉系统动脉瘤50%。其位于后颅窝深部脚间池内，周围包绕有重要功能的神经及血管，一旦破裂，病死率和致残率均高于前循环动脉瘤［3］。根据动脉瘤大小、瘤颈及分叉部血管情况，目前基底动脉顶端动脉瘤血管内治疗策略主要包括三维弹簧圈“成篮”技术或球囊、双微导管、支架（Y形支架、X形支架、T形支架及冰激凌技术）等辅助技术，使宽颈动脉瘤变为相对窄颈动脉瘤，复杂动脉瘤治疗简单化。但基底动脉顶端血流动力学、解剖相对复杂，要求手术者具备丰富的操作经验及熟练、灵活应用栓塞材料能力，从而提高动脉瘤致密栓塞率，降低并发症及动脉瘤复发率［4］。本研究对4例基底动脉顶端动脉瘤患者中2例采用Y形支架辅助技术，1例采用双微导管辅助技术，1例采用单支架辅助技术；其中1例Y形支架辅助栓塞后即刻造影提示左侧大脑后动脉未显影，考虑支架移位伴急性血栓形成，经反复充分溶栓后左侧大脑后动脉仍未再通，患者持续昏迷，复查CT见左侧基底节区及枕叶大片状脑梗死，诊断为基底动脉尖综合征，20 d后因呼吸循环衰竭死亡（图1）。

图1 患者4血管内介入治疗前后影像

图2 患者24血管内介入治疗前后影像

椎动脉颅内段血管内膜较薄，弹性纤维少，是颅内较易发生动脉硬化的部位之一，形成动脉硬化扩张性动脉瘤，即梭形动脉瘤，易发生夹层而破裂出血。血管内治疗是首选方法，尤其是对病变累及PICA 者［5］。本组12例椎动脉主干动脉瘤（10例夹层动脉瘤，2例囊状动脉瘤）均为单侧病灶，其中6例（夹层动脉瘤）累及PICA，5例位于PICA以上，1例位于PICA以下；采用多支架重叠辅助技术3例，单支架辅助技术4例，支架重叠成形术3例，单支架成形术2例；术后动脉瘤完全闭塞9例，次全闭塞2例，不全闭塞1例，PICA均得以保留；随访3～12个月无再次出血，1例夹层动脉瘤部分复发，停用抗血小板集聚药物5个月后瘤腔完全闭塞。

多支架重叠辅助技术仍是目前介入治疗椎-基底动脉夹层动脉瘤优先推荐方法［6］，但对植入支架最佳数目仍未统一，本组患者单支架及多支架成形均取得良好效果。多支架重叠技术治疗椎-基底动脉梭形动脉瘤可能机制为：①支架重叠可增加金属覆盖率、提高血流导向作用、减少瘤腔内血流并促进腔内血栓形成［7］；②可稳定地保护载瘤血管，防止弹簧圈突入载瘤血管，利于动脉瘤致密栓塞；③可增加血管内皮细胞附着、爬行生长所依附支架密度，促进血管壁内皮化，提高血管腔重建效率，甚至达到动脉瘤解剖愈合［8］；④重叠支架相对于血流导向支架有着更高的孔率，可减少对穿支动脉血流的影响，保护穿支动脉。近年血流导向装置越来越多地应用于临床［9］，多支架重叠植入后是否会影响穿支血管血流，仍需进一步研究。

对于双侧椎动脉病变，在不损伤脑干穿支、重要椎动脉分支前提下行载瘤动脉闭塞术是简单有效的方法［10］。栓塞位置应根据动脉瘤位置而定，一般认为在PICA远端和瘤体间放置球囊闭塞椎动脉，能更好地保证PICA顺向供血，不足之处在于栓塞可能损伤脑干穿支动脉。PICA近端栓塞时应评价对侧椎动脉向患侧PICA内逆行供血情况，术后辅以必要的抗凝治疗，瘤体内血栓形成过快会闭塞PICA、穿支动脉，从而引起缺血性并发症，导致严重后果［11］。

PCA动脉瘤临床较少见，占颅内动脉瘤0.7%～2.3%，以梭形和夹层动脉瘤多见［12］。PCA分为交通前段（P1 段）、环池段（P2 段）、四叠体段（P3 段）及距裂段（P4段）。P2段又分为近端（P2A段）及远端（P2P段），目前P2A段和P2P段无明确分界。术中栓塞瘤体或闭塞载瘤动脉，需彻底了解PCA各段解剖结构及其功能区域。由于中央穿支和脉络膜内外侧动脉多在P1和P2A段发出，一般情况下应尽量避免在P1和P2A段阻塞载瘤血管，以免造成神经功能缺失［13］。P2P段、P3段动脉瘤病变长期存在，其穿支动脉供血区域常有丰富的侧支循环，因此P2P段以后行载瘤动脉闭塞理论上是安全有效的。本组2例P2段动脉瘤均接受瘤体及载瘤动脉闭塞，术后随访患者恢复良好。为了防止动脉瘤复发，在确认侧支循环良好的情况下，不仅要栓塞动脉瘤瘤体，而且要致密栓塞动脉瘤两端载瘤动脉。

椎-基底动脉分支动脉瘤主要包括SCA、AICA、PICA动脉瘤，三者间在小脑表面互相有着丰富的侧支循环，血管内栓塞治疗后效果良好。SCA动脉瘤多发生于基底动脉主干与SCA夹角处，位于SCA和PCA间狭窄间隙内，因此栓塞过程中应尽量避免闭塞SCA主干，否则可能引起严重脑干症状［14］。本组4例SCA动脉瘤中2例位于SCA起始部，分别应用支架辅助、微导管辅助技术，SCA均完整保存，2例位于SCA远端，其中1例伴发DAVF，应用Onyx-18胶同时栓塞DAVF及闭塞载瘤动脉，1例由弹簧圈闭塞动脉瘤及载瘤动脉；术后均闭塞满意，患恢复良好。AICA动脉瘤非常少见。PICA动脉瘤以梭形及假性动脉瘤多见，常伴发后组颅神经功能障碍［15］。根据是否存在脑干穿支动脉，将PICA延髓前段、外侧段归为近侧端，此端多有脑干穿支动脉；扁桃体延髓段为过渡段，可能有穿支动脉；后髓帆扁桃体段及皮质段为远侧段，该段无穿支血管。本组4例PICA动脉瘤中1例位于延髓外侧段，应用支架辅助技术完全闭塞动脉瘤；1例位于扁桃体延髓段，应用单纯弹簧圈闭塞载瘤动脉，术后患者出现呛咳，MRI提示脑干一侧梗死可能，经对症支持治疗后好转；2例位于颅襻远端，术中即刻造影显示侧支循环良好，行弹簧圈闭塞动脉瘤及载瘤动脉两端后恢复良好。

总之，颅内后循环动脉瘤血管内治疗具有创伤小、并发症率低等特点，术中需以动脉瘤位置、形态、大小及侧支循环情况选择相应治疗方案。目前多支架辅助及血流导向装置技术已成为重要治疗方法并取得了良好效果，但选用何种支架，如何确定支架植入最佳数目，避免多支架重叠对主干穿支血管血流的影响，术前如何准确评估病灶周围侧支循环情况等，仍需进一步研究。