下肢不同血管通道在上腔静脉阻塞化疗患者中的应用

侯剑媚， 张京慧， 马梦丹， 徐彬斌， 唐四元

上腔静脉综合征（superior vena cava syndrome，SVCS）是由于上腔静脉受到压迫和阻塞引起的临床症候群，症状的严重程度及发展情况与受阻上腔静脉的血液回流速度及上腔静脉的狭窄程度相关［1-2］，CT可以明确诊断，常见于肺癌晚期和恶性淋巴瘤，临床表现为面、颈、上胸部和上肢淤血、肿胀，并可伴有眼眶水肿、视物模糊、胸闷气促、头痛和头晕等症状［3］。此类患者一般应避免在上肢、颈外及锁骨下静脉输液，对于完全阻塞的患者则只能选择下肢静脉输液［4］。目前应用于SVCS化疗患者输液方法有：下肢留置针、股静脉置管、下腔静脉输液港等。但输液港费用昂贵，临床难以推广。本研究主要比较下肢留置针、经腹股沟股静脉置管、经大腿中部股静脉经外周插管中心静脉置管（PICC）的临床应用效果，现报道如下。

1 材料与方法

1．1 材料

1．1．1 患者纳入标准 ①组织或细胞学检查证实为恶性肿瘤；②CT确诊有上腔静脉阻塞；③卡氏功能状态（KPS）评分［5-6］≥70 分；④肝、肾、心 脏、骨髓等主要脏器功能正常，凝血常规和血常规均正常；⑤患者预计生存期在6个月以上；⑥能够耐受并愿意接受化疗者；⑦签署PICC置管同意书和风险评估告知书，下肢静脉置管者还签署“股静脉置管知情同意书”。

1．1．2 排除标准 ①CT排除上腔静脉阻塞；②预插管部位有感染源；③在预插管部位有放射治疗史、外伤史；④预置管血管有静脉血栓形成史或血管外科手术史；⑤因病情原因暂停化疗或连续化疗未完成4个周期；⑥出院期不能到本院维护及出院期间失访者。

1．1．3 器材

1．1．3．1 彩色血管超声仪:SonoSite， 美国西雅图索诺声有限公司；主要参数：物理通道参数≥128通道，灰阶≥256，系统动态范围≥165 dB，成像模式-二维、M模式、彩色多普勤、彩色能量多普勒、方向性彩色能量多普勒、组织谐波成像、连续多普勒、组织多普勒；探头规格-宽频凸阵探头（2～5 MHz）和宽频线阵探头（6～13 MHz）。

1．1．3．2 超声血管导引穿刺套件:产品型号90013B01，美国巴德公司；中心静脉导管：硅胶三向瓣膜PICC导管，4 F，单腔，美国巴德公司；留置针：安全Y型正压留置针，24 G，江苏林华公司；PICC置管及维护包：PICC置管包和维护包，美国巴德公司；透明敷料：Ⅳ3000-10*12，Ⅳ3000-6*7，施乐辉公司。

1．1．3．3 其他：0．9%氯化钠注射液，500 mL/瓶，扬州中宝制药有限公司；利多卡因，0．1 g/5 mL，上海朝晖药业有限公司；络合碘、75%乙醇、弹力绷带、握力球、量尺。

1.2 方法

1.2.1 病例分组 选择2013年8月—2017年8月在我院住院的肺癌合并SVCS化疗患者，按样本设定标准，共纳入400例患者。按照入院先后顺序编号，1、2、3 顺序交替进入 A、B、C 3 组， 剔除 202 例不能到医院维护，未能全程接受研究组随访，因病情原因暂停化疗连续疗程少于4周期的患者，共纳入198例患者，其中A组67例，接受“超声引导下经大腿中部股静脉置管”；B组66例，接受“经腹股沟股静脉置管”；C组65例，接受 “下肢留置针置管”。3组患者的年龄、性别、文化程度、体质指数、KPS评分、病程、化疗方案差异无明显的统计学意义（P均＞0.05）。两组患者社会人口学及疾病治疗相关资料均衡，具有可比性。具体见表1。

表1 3组患者人口社会学、疾病治疗特征资料的均衡性比较 n=198

1.2.2 超声引导下经大腿中部股静脉置管方法

①患者平卧于置管床上，穿刺侧肢体外展弯屈，均选择右侧大腿中部股静脉为置管静脉，穿刺点从腹股沟下移10～20 cm；②经体表测量预置管长度：测量 “预穿刺点-腹股沟中点-脐部-剑突或剑突上两椎体”连线总距离即为导管预置长度［7-8］；③测量腿围：测量穿刺点至腹股沟中点连线距离的中点处腿围，同时测对侧大腿同一水平处腿围并记录。操作方法遵循超声引导下PICC置管操作流程进行［9］；④妥善固定导管，外加网套保护。⑤胸腹部正位片确定导管末端位置，位于下腔静脉行程内，靠近右心房入口为佳［10-11］。

1.2.3 超声引导下经腹股沟股静脉PICC置管方法

①患者平卧于置管床上，穿刺侧肢体外展弯曲，均选择右侧股静脉为置管静脉，穿刺点为腹股沟；②经体表测量预置管长度：测量 “腹股沟中点-脐部-剑突或剑突上两椎体”连线总距离即为导管预置长度［7-8］；③测量腿围：测量腹股沟中点下10 cm处腿围，同时测对侧大腿同一水平处腿围并记录。操作方法遵循超声引导下PICC置管操作流程进行［9］；④妥善固定导管，外加网套保护；⑤胸腹部正位片确定导管末端位置，位于下腔静脉行程内，靠近右心房入口为佳［10-11］。

1.2.4 下肢留置针置管 选用较粗、直、弹性好的下肢表浅静脉，一般选择大隐静脉，穿刺见回血后，拔出针芯少许，把留置针软管送进血管内，再拔出针芯，局部覆盖无菌敷贴，连接输液装置，妥善固定。

1.2.5 观察指标及评价标准 比较3组患者的置管效果及带管后的并发症，并对其进行整理和分析。

1.2.5.1 置管效果：①一次性穿刺成功率［7］：指一针见血，无皮下探测血管动作，凡在皮下退针或更换穿剌部位均归为二次或以上置管成功病例。②一次性置管成功率［7］：指一次送管到位，无调整角度或遇阻力现象，经过X线定位确定导管尖端位于下腔静脉位置。③疼痛评分值:Wong-Baker面部表情疼痛量表［12］，该方法用6种面部表情从微笑至哭泣来表达疼痛程度。④出血量评分［7，13］：置管过程中穿刺点出血，出血量越大，得分越低，无出血记4分，1块纱布以内出血记3分，1～2块纱布出血记2分，2～3块纱布出血记1分，3块以上纱布出血记0分。⑤舒适度评分：患者自我评估，以0～5分衡量，得分越高，舒适度越高。⑥操作时间:从消毒患者皮肤开始到导管妥善固定所耗时间，以分钟为单位。⑦留置时间：从置管第1天到拔管那天的时间，以天为单位。

1.2.5.2 置管后并发症：①静脉炎［14-15］。参照2016版美国（INS）输液治疗护理实践标准，凡出现Ⅰ级或以上静脉炎症状均视为有静脉炎并发症出现。②导管相关静脉血栓［14-15］。置管侧肢体伴或无不同程度疼痛、肿胀青紫、皮温增高等表现，测量腿围较置管前增大，血管彩超提示血流信号异常，血管横断面显示不同程度的狭窄可明确诊断血栓形成。③导管堵塞［16］。无堵塞指注射器回抽见回血，推注液体无阻力；短暂堵塞指注射器回抽无回血，推注液体有阻力，但通过尿激酶溶栓后导管可复通；不可逆堵塞指注射器回抽无回血，推注液体有阻力，通过尿激酶溶栓后导管仍旧无法复通，予以拔管。短暂堵塞和不可逆堵塞记入堵塞总数。④导管相关感染［9，13］。包括出口部位感染、隧道感染及导管相关血流感染。⑤药物渗出/外渗［17］。指非腐蚀性/腐蚀性药物进入静脉管腔以外的周围组织。⑥导管破损。导管体外破损或体内断裂。

1.3 统计学方法

数据处理采用SPSS 22.0软件，计量资料统计描述以均数±标准差（±s）表示，方差齐性时采用单因素方差分析，方差不齐时采用秩和检验，并进行两两比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。计数资料统计描述采用频数和百分比表示，采用卡方检验，理论频数小于5的格子数超过20%时用Monte Carlo P精确概率检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者置管效果比较

3组患者的一次性穿刺成功率、一次性置管成功率、疼痛评分、出血量评分、舒适度评分、留置时间及操作时间比较，差异均有统计学意义（P＜0.001）。一次性穿刺成功率和一次性置管成功率，A组和B组明显高于C组。疼痛评分、出血量评分两两比较，A/B组之间差异无统计学意义（P＞0.05）；A/C组，B/C组之间的差异有统计学意义（P均＜0.05）。舒适度评分两两比较：B/C组之间差异无统计学意义（P＞0.05），A/B组，A/C组之间差异有统计学意义（P＜0.05）。 留置时间比较，A/B、A/C、B/C组之间差异有统计学意义（P＜0.05）。操作时间比较，A/B组之间差别无统计学意义（P＞0.05）；A/C组，B/C组之间的差别有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 3组患者置管效果比较n=198

2.2 3组患者的置管并发症比较

3组患者的导管堵塞比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。3组患者的导管破损、导管血栓、导管感染、静脉炎及药物外渗发生率比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），导管破损发生率以B组最高，C组最低；导管血栓、导管感染发生率以B组最高，A组最低；药物外渗、静脉炎发生率，仅C组发生。见表3。

表3 3组患者带管期间并发症比较（n=198） n（%）

3 讨论

研究结果表明，3组患者在临床置管效果方面，具备不同的优劣性。总的来说，留置针虽然具有出血较少、操作时间较短的优点，但超声引导下股静脉置管具有一次性穿刺成功率和置管成功率高、疼痛评分低、留置时间长，舒适度较好的优点，尤以大腿中部股静脉置管更优。

下肢留置针置管患者具有出血量少、操作时间短优点，这主要是因为留置针穿刺为体表小血管，血管表浅且管腔小，直接穿刺，即使穿刺未成功，也容易压迫止血。和留置针置管组比较，股静脉置管患者出血量相对较多。同时留置针置管由于操作简单易行，注册护士就可以单独操作，时间相对较短，平均每例操作时间不超过4 min。相比之下，股静脉置管患者的操作时间都较长，主要是因为中心静脉置管要求最大范围无菌，流程也相对复杂，因此所耗时间较长，一般耗时30 min左右。

和留置针置管组比较，股静脉PICC置管患者具有一次穿刺成功率和一次置管成功率高优点，主要是因为血管超声的应用。这与Vezzani等［18］的报道一致，即超声引导能减少穿刺的失败率和导管相关并发症发生［19］。几个周期化疗期间，患者穿刺次数多，可一次穿刺成功率和一次置管成功率却相对较低。

和留置针组比较，股静脉PICC置管患者的疼痛评分较低。留置针置管患者疼痛评分高的原因是由于穿刺血管比较表浅，血管周围的神经末梢比较丰富，且化疗后期，血管损伤也较严重，穿刺难度大，因此患者的疼痛评分相对较高。

导管留置后，患者的舒适度评分比较，下肢留置针和经腹股沟股静脉置管无明显的差别，但经大腿中部股静脉置管组患者的舒适度评分最高。这主要是由于经大腿中部股静脉置管组患者穿刺点下移后，避开了关节，固定方便，不影响患者行走，加上PICC导管材质柔软，对组织刺激性小，患者活动时也不会引起疼痛，因此患者的生活自理能力未受影响，可以正常如厕、下床、穿衣等，洗澡时将保鲜膜包住大腿上导管，两头用胶布固定，可以正常淋浴。但B组患者置管部位恰巧在腹股沟，随着髋关节的活动，导管牵拉皮肤，患者会感觉疼痛不适，影响了患者的生活自理能力，需要家属协助。C组下肢留置针置管患者，活动更加不方便，生活自理能力明显下降，输液时无法独自下床、如厕、洗澡、行走，大小便需要家属协助。

研究表明，股静脉PICC置管组患者的留置时间相对较长，远长于留置针置管患者，尤以大腿中部股静脉置管为甚，这与静脉治疗护理操作技术规范是相符的。静脉治疗规范规定留置针留置时间为72～96 h，但下肢留置针往往连规范内时间都留不到，最重要的原因是导管出现堵塞、脱出及静脉炎等，无法继续使用。而且，化疗患者，为了减少静脉炎和药物外渗发生，化疗输液完毕，当天就会拔管。

研究结果同样表明，带管期间3组患者的并发症率存在显著的差别，留置针组患者以静脉炎、药物外渗多见，股静脉置管组以导管感染、导管血栓、导管破损为主，但大腿中部股静脉置管组患者的导管感染、导管血栓发生率较经腹股沟股静脉置管低。

研究同时表明，股静脉置管组患者未发生药物外渗和静脉炎，而留置针患者静脉炎和药物外渗的发生远远高于股静脉置管组患者。主要是因为下肢血管管腔较小，血流速度慢，同时管壁较薄，因此刺激性大、腐蚀性大的化疗药在外周血管内停留时间长，容易渗透到血管壁，刺激血管，形成静脉炎。下肢留置针穿刺部位一般位于脚踝部，影响患者活动，输液量大时需要频繁如厕，留置针在血管内长度较短，容易脱出血管，导致药物外渗。相反，股静脉置管组患者导管末端，位于下腔静脉邻近右心房入口处，腐蚀性和/或刺激性药物不通过外周血管，而是通过PICC导管直接输注到大血管，导管尖端处血液流速快，因此对血管腐蚀性小，发生静脉炎少，更不会发生药物外渗。

研究发现，3组患者导管感染发生率不同，主要原因是导管出口部位不同所致。其中，腹股沟股静脉置管组患者导管感染发生率最高，主要是因为腹股沟部位组织疏松，毛发浓密，汗液及各种分泌物较多，贴膜容易卷边，细菌容易在导管出口部位生存，导致感染。因此强调避免经腹股沟的股静脉中心置管以防止导管相关性血流感染［20］，若不能避免，则务必严格注意无菌技术［21］。科室应成立静脉治疗团队，加强护士对导管感染控制知识培训，加强导管的感染控制，严格无菌操作，严格执行手卫生，加强患者健康教育，预防导管相关感染发生。导管相关性感染包括导管局部感染、隧道感染、导管相关性血流感染，导管局部感染通常发生在穿刺部位，表现为导管入口处红肿硬结、流脓，范围在2 cm以内。3组患者均表现为导管穿刺点局部发红，少量渗液，无导管血流感染，无败血症表现。患者分泌物细菌培养均为凝固酶阴性葡萄球菌感染，通过增加维护次数，维护时穿刺点涂纳米银软膏，外盖透明敷料，3～5 d后，局部穿刺点好转，未影响导管的正常使用。

通常情况下，股静脉位于股动脉深支和浅支之间，到大腿中部，管径会更小，理论上，穿刺和置管难度会增加血栓的发生率。但本研究表明，大腿中部股静脉置管组患者血栓发生率最低，这可能因为大腿中部肌肉发达，由于肌肉泵系统的作用，血液回流加快；同时导管出口部位位于大腿中部，远离关节，不影响患者行走，可以保证血液充分回流入心脏；同时，鼓励患者加强下肢肢体功能锻炼，多进行踝泵运动，可以促使血液回流，减少血栓发生。相反，腹股沟股静脉置管组患者由于导管出口部位位于关节附近，影响了髋关节的运动，导致血流速度缓慢，血栓高发。留置针置管组患者导管材质相对于PICC导管，欠柔软，对血管内皮损伤较大；同时，外周血管管径较细，导管置入后，血液回流速度更慢；同时血管内皮较薄，腐蚀性和/或刺激性的药物容易刺激血管内皮，导致血管内皮损伤，促使血栓的发生。

研究还表明，腹股沟股静脉置管患者出现导管断裂的概率最高，主要原因与导管材质有关，①患者活动时，导管体外打折，或随关节和皮肤的牵拉，过度拉伸导致导管体外断裂。②因为CT室技术员经导管高压推注对比剂导致导管体外破损。5例体外破损经过重新裁剪，更换导管连接器，重新定位导管仍在下腔静脉行程内，不影响使用。大腿中部股静脉置管患者出现1例导管体内断裂，断裂部位在皮下3 cm，经外科血管切开术［22］取出导管。

综述所述，留置针虽然出血较少、操作时间较短，但药物外渗、静脉炎发生率高，留置时间短，不适合SVCS化疗药物输注。大腿中部股静脉置管因其具有一次性穿刺和置管成功率高、留置时间长，导管并发症相对较低，舒适度较好等优点，可作为上腔静脉阻塞化疗患者中首选静脉通道。