腹腔镜腹股沟韧带悬吊技术治疗老年女性子宫脱垂的应用体会

关小红，舒慧敏，朱沁怡，戴志远

(同济大学附属第一妇婴保健院，上海，201204)

盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)是因盆底支持结构薄弱导致盆腔脏器移位、功能异常的一类疾病。年龄、阴道分娩被认为是重要的危险因素[1]，随着女性寿命的延长，临床中深受子宫脱垂困扰的女性日渐增多。研究显示[2-3]，50岁以上的经产妇中约半数伴有盆腔坠胀、阴道异物感、尿频尿急、排尿困难及性交困难等不适症状。手术是治疗的重要手段，传统阴式全子宫切除术联合阴道前后壁修补术是治疗子宫脱垂的常用方法，然而，术后脱垂复发率较高[4]。前期研究中，我们首先提出利用网片将脱垂的阴道残端、子宫悬吊在腹股沟韧带上，即腹腔镜腹股沟韧带悬吊术(laparoscopic inguinal ligament suspension，LILS)，并初步证实了其安全性及可行性[5-7]。但对于绝经后因同时合并妇科疾病要求切除子宫的重度盆腔脱垂患者，手术疗效尚无报道。因此本研究回顾分析2015年6月至2017年6月我们为21例重度子宫脱垂患者于全子宫切除术后行LILS的临床资料，并进行12个月的随访，以探讨其可行性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年6月至2017年6月就诊于我院，接受LILS治疗的21例绝经后重度子宫脱垂患者，临床症状主要为阴道肿物脱出、排尿异常、下腹坠胀；因子宫肌瘤、宫腔内膜息肉、宫颈上皮内瘤变、附件囊肿担心恶变而要求切除子宫者。患者58～73岁，平均(65.24±4.36)岁，绝经年龄42～55岁，平均(50.33±3.03)岁，绝经年限4～25年，病程 4～10年，体质量指数平均(23.74±2.38)kg/m2，产次 1～5次，平均(2.19±1.08)次。合并子宫平滑肌瘤5例，宫腔内膜息肉2例，宫颈上皮内瘤变Ⅰ～Ⅱ级6例，附件囊肿8例。术前患者均充分知情并签署相应知情同意书，本研究通过我院伦理委员会审核。

1.1.1 入组标准 盆腔器官脱垂定量分期法(pelvic organ prolapse quantitive examination，POP-Q)分期[8]Ⅲ期及以上，以中盆腔缺陷为主，合并子宫肌瘤、子宫内膜息肉或宫颈癌前病变或附件囊肿而同时要求切除子宫的患者。

1.1.2 排除标准 全身恶性肿瘤、炎症急性感染期、严重内外科疾病不适宜手术者，不能按时完成随访者。

1.2 手术方法 均全身麻醉，首先切除子宫及双侧附件，送快速冰冻病理，排除恶性后行腹股沟韧带-阴道残端悬吊术。患者取膀胱截石位，常规消毒腹部及会阴部，铺无菌巾。患者先取头低臀高位，于脐孔置入腹腔镜，分别于下腹部做3个5 mm切口作为操作通道。用阴道举宫器顶起子宫，暴露阴道前壁，打开膀胱返折腹膜，下推膀胱3～4 cm(图1)，暴露阴道后壁，打开直肠阴道间隙，下推直肠3～4 cm(图2)，切除子宫及双侧附件，缝合阴道残端(图3)。聚丙烯网片裁剪成“+”型(图4)，根据阴道前壁脱垂程度调整网片短壁一侧长度，将网片两短臂用不可吸收线及可吸收线分别缝合于阴道前壁(图5)、阴道残端及阴道后壁(图6)。缝合过程中注意不能穿透阴道前后壁黏膜。如果阴道前壁脱垂为Ⅳ度，网片短臂延伸至阴道横沟水平；如果后壁脱垂为Ⅳ度，网片短臂延伸至会阴体上方2 cm处缝合固定于肛提肌上。于腹腔外按压髂前上棘前方1～2 cm定位腹股沟韧带端点，从而确定腹股沟韧带上的悬吊点。打开腹股沟侧腹部腹膜，充分暴露腹股沟韧带及筋膜。将网片长臂于侧腹壁腹膜外沿圆韧带方向拉出，到达股管，继而沿腹膜外通道到达腹股沟韧带悬吊点。将网片长臂用不可吸收缝线于腹股沟韧带及筋膜上缝合2～3针(图7)。对侧采用相同的方法。最后，用2-0可吸收线缝合关闭腹股沟区及盆底腹膜，使网片置于腹膜外(图8)。术后留置尿管48 h，鼓励患者术后24 h下床活动，观察3～7 d体温正常后出院。3个月内避免提重物及重体力劳动，避免慢性咳嗽、便秘等增加腹压的动作。

图1 术中暴露阴道前壁，下推膀胱3～4 cm

图2 术中暴露阴道后壁， 下推直肠3～4 cm

图3 缝合阴道残端

图4 聚丙烯“+”网片

图5 网片固定于阴道前壁

图6 网片固定于阴道后壁

图7 网片长臂沿圆韧带固定于腹股沟韧带及筋膜上

图8 置网片于腹膜外

1.3 观察指标 (1)围手术期指标：手术时间、网片植入时间、术中出血量、悬吊出血量、术后住院时间、中转开腹率、术中及术后短期并发症等。(2)解剖学评价指标：术后专人负责分别于术后6周、6个月、12个月进行规律的随访，每次均测量 POP-Q 各指示点位置[Aa、Ba、C、Ap、Bp、阴道总长度(total vaginal length，TVL)、阴裂长度(gh)及会阴体长度(pb)]。将术后12个月POP-Q评分与术前进行对比，以评价脱垂改善情况。以复查时患者有无阴道块物脱出症状为主观治愈。盆腔检查时，屏气状态下以POP-Q最低点判断客观治愈。0度或Ⅰ度为手术成功，阴道壁、穹隆任一指示点达Ⅱ度及以上为复发。(3)生活质量调查问卷[9]：采用盆底功能障碍性疾病症状问卷简表20(pelvic floor distress inventory-short form 20，PFDI-20)，PFDI-20由 20个问题组成：问题1～6为盆腔器官脱垂对患者生活质量影响的相关问题即POP困扰量表(pelvic floor prolapse distress inventory 6，POPDI-6)，问题7～14为肠道脱垂相关影响即结直肠肛门困扰量表(colorectal anal distress inventory 8，CRADI-8)，问题 15～20为排尿相关症状的影响即排尿困扰量表(urinary distress inventory 6，UDI-6)。分量表各问题评分相加为分量表得分，3个分量表相加为PFDI-20得分；分值越高对患者生活质量的影响越大，生命质量越低。采用 POP-尿失禁性生活问卷12(pelvic organ prolapse-urinary incontinence sexual questionnaire-12，PISQ-12)评价手术对患者性生活质量的影响。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行数据分析。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以均值±标准差(x±s)表示，非正态分布的计量资料采用中位数(最小值-最大值)表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期指标 21例均顺利完成手术，无一例中转开腹，术中冰冻及术后病理均提示良性病变，术后均获得满意随访。1例因合并压力性尿失禁同时行经闭孔无张力尿道中段悬吊术。手术时间平均(120.95±20.10)min，其中网片植入时间平均(55.57±16.44)min，失血量平均(53.33±21.06)mL，其中悬吊出血(13.81±11.39)mL，平均住院(5.86±1.42)d。术后常规留置尿管48 h，拔除尿管后患者均能自主排尿，无尿潴留发生。

2.2 解剖学疗效评估 21例患者均获得良好的解剖复位，术后12 个月 Aa、Ba、C、Ap、Bp 各指示点位置得到明显纠正。术后阴裂长度[(4.31±0.62)cm vs.(5.10±0.66)cm]较术前缩短，术后阴道长度[(8.45±0.86)cm vs.(6.60±1.70)cm]长于术前，差异均有统计学意义(P＜0.01)。解剖学治愈率为100%。见表1。

2.3 功能学疗效评估 与术前相比，PFDI-20总分、各分量表POPDI-6、CRADI-8、UDI-6评分均降低，差异有统计学意义(P≤0.01)。术前 PISQ-12评分平均(35.09±15.76)分，术后平均(42.30±21.91)分，术前有性生活者10例，术后恢复性生活者17例，表明此术式可提高患者性生活质量(表2)。

2.4 术中、术后并发症 术中无肠管、膀胱及输尿管损伤，手术区域无血肿及感染发生。术后1个月，阴道残端少量渗血1例，经云南白药止血，随访残端愈合佳。术后6个月，阴道残端网片暴露1例，外露面积约0.1 cm×0.2 cm，经局部涂抹雌激素软膏后行网片修剪，随访至12个月，无网片外露；新发尿失禁1例，术后8个月入院行经闭孔无张力尿道中段悬吊术，症状消失。

表1 21例患者术前、术后12个月解剖学指标的比较(x±s)

表2 21例患者术前、术后12个月盆腔症状、肠道、膀胱及性生活情况的比较(x±s)

3 讨 论

3.1 LILS的疗效 自2010年6月我们课题组尝试采用腹股沟韧带作为悬吊固定点治疗盆腔器官脱垂，目前已成功治愈22例阴道穹隆脱垂、35例子宫脱垂保留子宫的患者，结果表明此术式可有效治疗盆腔器官脱垂，同时能维持或改善尿道、肠道的正常功能及性功能[6-7]。LILS微创、术野清晰，尤其肥胖、盆腹腔手术史导致盆腹腔粘连的患者，在保留手术疗效的同时可减少并发症的发生。研究证实[10]，腹股沟韧带由腹外斜肌腱膜下缘向后卷曲增厚形成，是腹股沟区坚固的组织，可提供坚实的稳定力与拉力，也提供了腹股沟韧带悬吊术的生物力学依据。手术疗效的评判主要基于术后POP-Q分期，本研究随访，21例患者均获得满意的解剖学复位，Aa、Ba、C、Ap、Bp位点均较术前改善，随访期内无脱垂复发，表明LILS具有较好的解剖学功效，不仅可提供阴道顶端的足够支持，还能兼顾阴道前后壁膨出的加固。但因随访时间有限，远期疗效尚待进一步确定。

经腹骶骨固定术[11]与以腹腔镜阴道骶骨固定术(laparoscopic sacrocolpopexy，LSC)[12-14]被认为是治疗POP的标准术式，利用网片将脱垂的阴道悬吊固定于骶骨前纵韧带，以恢复盆腔正常的解剖结构。在解剖学上，前纵韧带毗邻髂血管，周围神经丰富，并靠近肠管及输尿管，分离过程中常导致后腹膜出血或肠管、后腹膜神经丛及输尿管损伤等。对于重度肥胖、盆腹腔粘连严重的患者，手术风险明显升高。且LSC的网片固定路径较长，术中及术后潜在的并发症风险增高[14]。目前认为，LSC为Ⅳ级复杂腔镜操作，需要熟练的腹腔镜下缝合打结技术及对盆底、骶前区解剖的深刻认识，成为限制其发展的主要因素[15]。而LILS在腹股沟区域操作，可有效避免LSC的潜在并发症。相较LSC治疗盆底器官脱垂[14]，本研究手术时间相对缩短。

3.2 LILS的并发症 研究表明[4，16]，全子宫切除术破坏了盆底结构的完整性，术后容易发生阴道穹隆脱垂。因此，有效避免脱垂复发是必须重视的问题。术中我们设计了网片的结构，将短臂固定于阴道前后壁，前延伸至阴道横沟水平，后延伸至距会阴体上方2 cm处的肛提肌上，从而达到恢复盆底器官解剖位置的作用；补片长臂沿圆韧带方向，经圆韧带被固定至腹股沟韧带的悬挂点上，保留了圆韧带的生理功能，同时加强了圆韧带，从而维持了盆腔脏器正常的解剖位置，避免了因盆腔脏器位置改变导致的并发症，提高了远期治愈率。通过术后1年随访结果表明，POP-Q各指标点较术前改善，gh缩短，阴道长度较前增加；目前未发现脱垂复发，可见LILS的近期疗效稳定。

此外，与网片植入相关的并发症是添加网片的盆底重建手术中需慎重考虑的问题。研究报道，网片植入相关并发症发生率约12%[17]，但大部分病例网片暴露面积较小，只需局部修剪即可。亦有因网片侵蚀严重需切除肠段的报道[18]。本研究中，术后阴道残端网片外露1例，外露面积0.1 cm×0.2 cm，于术后6个月发现，局部涂擦雌激素软膏后行阴道残端网片修剪，后续随访中未发现网片暴露及侵蚀问题。此外，全子宫切除术后我们严密缝合阴道残端两层，然后植入网片，可能一定程度上避免了网片暴露的风险。但后续需更长期的随访。

3.3 术后生活质量与性生活改善情况 子宫脱垂严重影响患者的生活质量，主要表现为盆腔下坠、异物感、摩擦出血等，随着经济的发展、生活水平的提高，为追求高质量的生活，绝经后女性对症状改善的要求明显升高。对于有性生活的老年女性，因经阴道植入网片，术后性生活不适发生率高[19]，而更倾向于选择腹部切口。本研究中，术后生活质量、性生活质量调查问卷评分、肠道脱垂、排尿情况、性生活质量均较术前改善。患者均为绝经后女性，由于激素水平下降、阴道组织的萎缩，性生活需求下降，但从调查问卷分析，术后性生活人数较术前增多，无新发性交痛。表明此术式对患者生活质量及性生活的改善有积极作用。

总之，绝经后同时合并妇科系统疾病需切除子宫的重度子宫脱垂患者，腹腔镜下腹股沟韧带悬吊术安全，疗效肯定，近期治疗效果满意。但远期疗效及与POP标准术式、经阴道手术的严密病例对照研究尚需进一步开展。