胃黏膜下占位的恶性腹膜间皮瘤1例报道

蓝国儒，阮戈冲，马志强，葛郁平，姚 方，李 骥

1.中国医学科学院，北京协和医学院临床医学专业，北京 100730； 2.北京协和医院内科；3.北京协和医院基本外科；4.北京协和医院肿瘤内科；5.北京协和医院消化内科

间皮瘤是一种罕见的恶性肿瘤，其原发灶多为胸膜、腹膜、心包及睾丸鞘膜等，其中以胸膜最为常见，因其临床表现、辅助检查结果常不典型，诊断较为困难[1]。以消化道为首发转移灶的腹膜间皮瘤较为罕见，表现为胃黏膜下占位则更罕见，现报道1例以腹腔积液起病，存在胃占位的恶性腹膜间皮瘤。

病例患者，男，50岁，主因“腹胀1年，加重2个月”入院。患者1年前无明显诱因出现腹胀，排气排便可稍缓解，与进食无关，否认腹痛、腹泻、恶心，无发热、盗汗、体质量下降。2个月前出现腹部膨隆明显，食欲减退，餐后易饱胀，进食量、尿量明显减少(1 000→500 ml/d)，此后腹胀进行性加重，自觉腹围增加，并逐渐出现胸闷、乏力。病程中睡眠可，大便正常，体质量下降4 kg。既往史：否认结核史，个人史：饮酒7年，每月饮酒3～4次，每次饮白酒75 ml(约酒精37.5 g)，否认石棉接触史。入院查体：体质量指数(BMI)23.9 kg/m2；双侧腹股沟各1枚1.5 cm肿大淋巴结，质软，无压痛，活动度可；双下肺呼吸音低，右侧可及胸膜摩擦音，未及干湿啰音；腹部膨隆，腹稍韧，脐上腹壁增厚，轻度压痛，无反跳痛，液波震颤(+)，移动性浊音(+)；双下肢不肿。入院后查：血常规、尿常规、便常规基本正常，粪便潜血3次均为阴性，血白蛋白 31～33 g/L，乳酸脱氢酶139 U/L，肌酐58～77 μmol/L；糖化血红蛋白、甲功均正常；超敏C反应蛋白 3.76 mg/L(正常值<3.00 mg/L)，ESR 11 mm/h(正常值<20 mm/h)；淋巴细胞亚群基本正常，粪便幽门螺杆菌抗原阴性，结核菌素试验(+++)，血淋巴细胞加干扰素测定28 FC/10S6MC；免疫球蛋白3项、补体正常，抗核抗体谱阴性，肿瘤标记物癌胚抗原、糖抗原199阴性，糖抗原125(补充)。腹水常规：黄色透明，细胞总数 1 537×106L-1，白细胞总数 339×106L-1，单核细胞96%；腹水生化：白蛋白30 g/L，LD、Glu、TC、TG、Cl均正常，血清腹水白蛋白梯度差(SAAG)为3 g/L；腹腔积液找瘤细胞：增生活跃的间皮细胞，未见瘤细胞；腹腔积液结核/非结核分枝杆菌核酸测定、抗酸染色(-)，淋巴细胞培养加干扰素测定：24 FC/10S6MC。腹盆增强CT+胃重建：胃窦壁明显增厚，恶性占位可能；腹盆腔大量积液(见图1)。胸部CT：双下肺多发钙化灶；右侧胸腔积液，叶间胸膜增厚。PET/CT：胃窦部代谢明显增高灶，边界较清晰，大小约4.4 cm×3.7 cm×3.8 cm，最大标准吸收值(SUVmax)9.4，考虑为恶性病变可能；腹膜、肠系膜多发代谢增高灶，SUVmax 2.0～4.0，均考虑为转移可能。胃镜：食管黏膜下隆起，胃窦黏膜下隆起，十二指肠球黏膜下隆起，性质待查(见图2)。超声内镜：胃窦多发黏膜下隆起，超声所见： 后壁病灶处分别可见低回声团块，呈圆形，向腔内外突出，边界清楚，最大截面3.8 cm×1.3 cm，内部回声均匀，起源于固有肌层(见图3)；取隆起处送检液基细胞学：找到可疑瘤细胞，间皮细胞来源不除外。入院后予行腹腔穿刺留置引流管腹水，腹胀明显缓解，2周后拔除引流管，共引流约9 900 ml，之后监测体质量、腹围基本稳定。因患者腹腔积液考虑恶性病变所致，为进一步明确诊断，经患者知情同意后于全麻下行腹腔镜探查+活检术，术中见腹膜弥漫颗粒样结节(见图4)，半透明，充血明显；盆腔内也可见较多颗粒样结节；大网膜增厚，局部形成5 cm×4 cm×4 cm肿块，余网膜呈结节状，充血明显；胃结肠韧带布满肿瘤结节，以胃远端、幽门管小弯为著，形成肿块，边界不清；予1 g 氟尿嘧啶腹腔灌注。取大网膜组织及肿块送病理：病变符合恶性间皮瘤(见图5)；免疫组化：AE1/AE3、WT-1、Caletinin、D2-40、CK5/6、MC、Vimentin(+)，Ki-67(约15%)，Desmin、Ber-EP4(-)。诊断考虑腹膜恶性间皮瘤，胃窦、胃结肠韧带、盆腔转移。目前患者于肿瘤内科规律化疗中。

图1 腹部CT表现：胃窦壁增厚，腹腔积液Fig 1 Abdominal CT scan revealed incrassated a gastric antrum and ascites

讨论本例患者为中年男性，慢性病程，临床表现为进行性加重的腹胀、体质量下降，伴尿量减少，存在非门脉高压性腹水，影像学可见胃窦巨大占位、腹腔转移结节，结合腹腔镜下改变及组织病理学，考虑腹膜恶性间皮瘤诊断明确，为弥漫型、混合性间皮瘤。另患者胃窦巨大占位，结合PET/CT提示胃窦标准摄取值(SUV)显著升高，提示恶性病变，EUS穿刺可疑瘤细胞，结合腹腔镜下见胃结肠韧带布满肿瘤结节，以胃远端、幽门管小弯侧为主，且形成肿物，故综合考虑腹膜恶性间皮瘤伴胃转移。通过仔细检索文献，本例为全球第2例弥漫型腹膜恶性间皮瘤并发胃转移的报道，首例于2011年被报道[2]。该病诊断金标准为组织病理学检查，其治疗手段主要为手术、化疗与分子治疗等其他治疗方法[1]。

腹膜恶性间皮瘤在全球范围内均属罕见，发病率在各地不同，在英国、澳大利亚、新西兰等工业化程度高的国家发病率较高，最高为英国，男性发病率为3.6/100 000，女性为0.7/100 000[1]。约80%间皮瘤患者有石棉接触史，钍、毛沸石、云母也可与之发病相关。其临床表现因肿瘤在腹腔内转移程度而异，以腹部膨隆、弥漫性腹痛为常见，多伴早饱、消瘦、恶心等非特异性症状，此外，疝、不明原因发热、盗汗也可出现[1]，因其症状不典型，确诊时几乎所有腹膜间皮瘤均已在腹腔内弥漫性扩散[3]。影像学检查首选CT，常表现为可强化的边缘不规则的异质软组织影，常无伴随淋巴结或远处转移的原发灶，故可用于将其与其他腹腔转移癌相鉴别[4]，大部分患者可见腹腔积液。增强MRI、PET/CT也是可选的影像学检查。腹腔积液相关辅助检查中，CA-125、AFP、CEA等肿瘤标记物可有升高，但无明确诊断价值。恶性腹膜间皮瘤诊断有赖于组织病理学确诊。一般而言，腹腔积液中间皮瘤细胞数目较少，肿瘤细胞形态各异，故CT引导下粗针穿刺或腹腔镜获取较大组织病理标本有更高的诊断价值[5]。本例患者多次查腹腔积液肿瘤细胞均阴性，仅见数目较多间皮细胞，但间皮细胞缺乏异型性；也尝试了采用细针穿刺的方式获取胃占位病理，为可疑瘤细胞；最终经腹腔镜探查获取组织病理确诊。

图2 胃镜下所见：胃窦黏膜下隆起；图3 超声内镜下所见：胃窦多发黏膜下隆起，后壁病灶处分别可见低回声团块，呈圆形，向腔内外突出，边界清楚，起源于固有肌层; 图4 腹腔镜下所见：膈面腹膜散在颗粒样结节；图5 病理所见：符合恶性间皮瘤组织学特点(HE 400×)

恶性间皮瘤多原发于胸膜，消化道转移较为罕见，极少浸润超过黏膜下层[6]。至今，仅有5例首发转移灶为消化道的间皮瘤病例被报道[2,7-10]，其中4例原发灶位于胸膜，而仅1例源于腹膜。DANIELE等[2]曾于2011年报道1例消化道转移的腹膜间皮瘤[2]，患者为64岁男性，因腹痛、腹胀、体质量下降入院，腹部CT示腹膜壁层增厚，胃镜提示胃窦占位，病理示间皮瘤转移，诊断为“恶性腹膜间皮瘤，胃窦转移”，予爱宁达(Alimta)化疗，随访7个月尚存活。该病例与本例患者在主诉、影像学检查、病理结果等方面均具有相似之处，在化疗后随访7个月内仍存活；然而，在消化道转移的4例胸膜间皮瘤病例中，患者确诊后平均存活时间仅为39.3个月，故本例患者的治疗方案不可完全参考既往文献报道，还需肿瘤内科、消化内科、放疗科、基本外科等科室共同讨论以谨慎决定。

腹膜恶性间皮瘤伴胃转移的报道极其罕见。通过本例报道，希望能引起临床医师对该罕见临床表现的认识，特别是内镜医师在发现胃窦占位时，需将胃转移病灶纳入鉴别诊断范围；对于病因不明的非门脉高压性腹水患者，在多次腹腔积液细胞学、细针穿刺活检结果均无法确诊时，腹腔镜探查将是确诊的关键手段。