全身骨显像联合SPECT/CT鉴别诊断骨髓纤维化1例分析

赵银龙，郝婷婷，李俊安，钟莉莉

(1.吉林大学第二医院 a.核医学科;b.胃肠内科及消化内镜中心,吉林 长春130041；2.吉林省重大疾病分子与化学遗传学重点实验室-吉林大学第二医院 研究中心)

1 一般资料

患者，39岁男性，发现脾大5年，因腰痛，以脾大待查入院。查体:无贫血貌，颈部、锁骨上下窝、腋窝及腹股沟浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤未见瘀点、瘀斑，肝肋下未触及，脾肋下5 cm，质韧，无压痛，双下肢无水肿。血常规(某医院)：白细胞24×109/L，中性粒计数20×109/L。肝胆脾彩超：脾厚5.9 cm，肋下5.9 cm，最大长径18.4 cm，脾内探及多发小结节。胸部CT示：脾脏超过5个肋单元，其他未见明显异常。血管炎组合及ANA谱均未见明显异常。核医学全身骨显像(德国西门子SymtiaT2)示：全身骨骼显影清晰，放射性分布不均匀，颅骨可见多发放射性浓聚影，双侧肱骨近端、胸骨、双侧肋骨、脊柱、骨盆骨及双侧股骨近端可见对称性放射性浓聚(图1)；腰骶部SPECT/CT融合显像示：双侧部分肋骨、胸腰椎、骨盆骨及双侧股骨近端骨质密度弥漫性增高，近似“象牙质”征，局部骨质内尚可见死骨形成影，伴弥漫性放射性摄取增强(图2)；骨髓穿刺见取材干抽。骨髓增生活跃，G=82%，E=2.5%。粒系增生活跃，各阶段比例无明显异常，部分细胞胞浆中颗粒粗大。红系增生重度减低。成熟红细胞大小不一。淋巴细胞占12%。全片未见巨核细胞。血小板散在、小堆。血片：白细胞总数明显增多。粒细胞呈核左移，易见幼稚粒细胞。成熟红细胞大小不一，可见泪滴红细胞。计数100个白细胞见晚幼红细胞2个。淋巴细胞占12%。血小板散在、小堆(图3)。

2 讨论

骨髓纤维化(MF)是指造血的骨髓组织被纤维组织所替代，从而影响其本身的造血功能[1]。临床工作中，将其分为原发性(PMF)和继发性(SMF)两种类型，原发性骨髓纤维化主要临床表现是脾大、贫血；镜检外周血中可见未成熟的粒细胞、幼红细胞及泪滴状红细胞等，同时常伴有骨质硬化。继发性骨髓纤维化常继发于多种恶性疾病，如慢性骨髓增殖性疾病，急慢性白血病，多发性骨髓瘤和转移癌等，临床主要表现为造血功能出现明显异常[2]。

骨髓纤维化根据发病的轻重可分为三期:①以全血细胞增生伴轻度骨髓纤维化为主要表现的早期，骨髓镜检可见红、粒、巨核细胞系不同程度增生，但以巨核细胞增生最为明显，骨髓的正常结构还不至于被完全影响。造血细胞仍可达70%，甚至更高。②以骨髓萎缩与纤维化为主要表现的中期，镜检见纤维组织增生达骨髓的40%-60%，造血细胞仅占30%，巨核细胞的增生也比较明显。影像上可以见到骨质内有明显增多、增粗的骨小梁，同时有新骨形成改变。③以骨髓纤维化和骨质硬化期为主要表现的晚期，骨质的骨小梁增粗、增多更加明显，可达骨髓组织的30%-40%，同时髓腔明显变窄，其他各系血细胞均显著减少[3]。

本病例全身骨显像表现呈全身对称性放射性浓聚，各关节区域更为明显，SPECT/CT影像上见骨质弥漫性硬化改变，近似“象牙质”。单从影像上来看，有以下几种病因可能：①骨发育异常疾患：石骨症、致密性成骨不全等。②骨肿瘤性病变：成骨性骨肿瘤、硬化性多发性骨髓瘤。③骨代谢性疾病：肾性骨硬化、甲状旁腺功能亢进等。④金属中毒性骨病：氟骨症、铅中毒等。⑤血液学骨病：镰状细胞贫血、地中海贫血、骨髓硬化症及骨髓纤维化等。⑥骨感染性疾病：骨梅毒及骨布氏杆菌病等。⑦其他原因不明的骨Paget氏病及结节性硬化等。结合临床特征及患者病史最终缩减诊断范围如下：①骨髓类疾病(骨髓纤维化和硬化性骨髓瘤)；②骨骼类疾病(肿瘤性骨病)。为了进一步明确病情，临床给予患者骨髓穿刺活检及基因检测。基因结果回报JAK2、V617F、exon12、W515L、W515K、BCR/ABL均为阴性，CALR突变阳性(9号外显子缺失突变)，CALR基因编码钙网蛋白，参与细胞增殖、凋亡、免疫反应等多个生物学过程。CALR基因突变主要集中于9号外显子。70%-80%的JAK2和MPL突变阴性的骨髓增殖性疾病患者中存在CALR基因突变，故高度怀疑为骨髓增殖性疾病，初步诊断为骨髓纤维化。欲继续给予进一步相关检查，但患者拒绝。

图1全身骨显像前后位图像，呈现全身骨骼对称性放射性异常浓聚改变图2核医学SPECT/CT融合图像，第一行为核医学图像，第二行为CT图像，第三行为二者融合图像，视野中所示诸骨呈现“象牙质”样改变，局部区域见死骨形成影，伴放射性摄取弥漫性增强图3骨髓穿刺提示外周血可见幼红、幼粒及泪滴样红细胞，不除外骨髓纤维化(×100)。

全身广泛的骨质硬化是指均质的或多发局灶性的骨质密度增高改变，是基本X线征象之一，涉及病种繁多，鉴别诊断困难。我们核医学医师应该从骨硬化的病因上全面考虑其可能性，从硬化部位上分析其可能性大小，从硬化形态上分析其可能性的机会，此外，还需要结合病史等全面综合分析来进一步缩小诊断范围。