连续性血液滤过联合血液灌流治疗急性中毒合并多器官功能障碍的临床疗效分析

黄小甜

（广东省兴宁市人民医院 重症医学科，广东 兴宁 514500）

中毒合并多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）是指机体受到严重的感染、中毒、急性胰腺炎和烧伤等，出现两种或者两种以上器官发生功能性衰竭[1]。而急性中毒是引起多器官功能性障碍的主要病因之一。MODS是急诊中常见的危重疾病，死亡率较高，是威胁人类生命的危险疾病[2]。本文主要探讨连续性血液滤过（continuous renal replacement therapy,CRRT）联合血液灌流在治疗急性中毒合并多器官功能性障碍中的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年5月‐2017年5月由于急性中毒引起多器官功能性障碍来本院进行救治的60例患者作为研究对象，随机分为分为研究组和对照组，每组30例。研究组中男17例，女13例；年龄24～69岁，中位年龄43.0岁。其中乐果中毒16例，敌敌畏中毒3例，草甘膦中毒5例，毒死蜱中毒6例。对照组中男16例，女14例；年龄25～69岁，中位年龄42.5岁。其中乐果中毒15例，敌敌畏中毒2例，草甘膦中毒6例，毒死蜱中毒7例。所有患者均出现两种或者两种以上器官发生功能性衰竭。临床症状表现为急性肝肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）及消化道出血等。两组患者的性别、年龄和病情比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。所有患者均签署知情同意书，且该方案通过伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

所有患者在内科采用基础急救方法，如洗胃、解磷定注射液、阿托品维持阿托品化以及进行人工呼吸机械通气。对照组在常规救治基础之上使用血液灌流进行救治，每天1次，每次2 h，连续做3 d。

研究组患者在常规救治方法基础之上给予患者CRRT联合血液灌流进行治疗。所有患者在确诊后立马进行血液净化治疗。患者给予股静脉插管留置双腔导管，运用Baxter全自动结果以均数血液净化系统（生产厂家：美国百特国际有限公司，型号：AK96），起始采用Baxter HF1200滤器（生产厂家：美国百特国际有限公司，型号：HF1200）且串联HA330血液灌流器（生产厂家：美国百特国际有限公司，型号：HA330），进行持续静脉-静脉血液滤过模式。采用低分子肝素进行血液抗凝，合并消化道出血患者采用无肝素抗凝。在血液灌流进行2 h后，撤去灌流器进行血液滤过治疗，持续22 h进行滤过，置换液流速2～4 L/h，而血流量为 150～250 ml/min，次日再重复血液灌流和CRRT，连续做3 d。

1.3 检测指标

观察患者生化指标血脂酐（serum creatinine,Scr）、尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）、丙氨酸转氨酶、总胆红素、钾离子（K+）、钠离子（Na+）、二氧化碳结合力（carbon dioxide combining power,CO2CP）的变化。以及患者清醒时间、胆碱酯酶活性恢复时间和阿托品用量。

1.4 统计学分析

数据均运用SPSS 20.0软件进行分析。计量资料以均数±标准差（±s，分）表示，比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组患者生化指标及CO2CP的变化

研究组患者Scr、BUN、丙氨酸转氨酶、总胆红素、K+、Na+等生化指标均小于对照组，CO2CP大于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。具体结果见表1。

2.2 比较两组患者清醒时间、胆碱酯酶恢复活性时间以及阿托品用量

研究组患者清醒时间、胆碱酯酶活性恢复时间和阿托品用量均低于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。具体结果见表2。

表1 两组生化指标及二氧化碳结合力（CO2CP）变化比较 （±s）

表1 两组生化指标及二氧化碳结合力（CO2CP）变化比较 （±s）

组别 Scr/(μmol/L) BUN/(mmol/L) 丙氨酸转氨酶/(u/L) 总胆红素/(μmol/L) K+/(mEq/L) Na+/(mEq/L) CO2CP/(mmol/L)对照组 701.0±246.0 35.4±10.9 550.0±314.0 241.0±128.0 4.8±1.6 150.0±11.5 14.1±6.5研究组 304.0±179.0 14.9±9.1 66.8±23.0 11.9±4.6 3.4±0.6 139.0±4.4 26.3±3.3 t值 7.147 7.908 8.406 9.797 4.487 4.893 9.167 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 两组清醒时间、胆碱酯酶恢复活性时间及阿托品用量比较 （±s）

表2 两组清醒时间、胆碱酯酶恢复活性时间及阿托品用量比较 （±s）

组别 患者清醒时间/d 胆碱酯酶恢复活性时间/d 阿托品用量/mg研究组 4.47±2.6 6.6±1.2 243.0±50.0对照组 10.07±3.6 12.8±1.9 563.0±54.0 t值 6.970 15.111 23.816 P值 0.000 0.000 0.000

3 讨论

中毒引起多器官功能性障碍的发病机制为重度中毒诱导机体应激反应进而引起全身炎症反应综合征，最终引起机体多器官功能性障碍[3]。如果不进行及时干预治疗或者干预方法不恰当，会引起机体产生不可逆的破坏，发展到多器官衰竭，最终有可能引起患者死亡[4]。目前，对于急性有机磷中毒仍缺乏有效治疗方案，临床上多用胆碱酯酶复能剂和阿托品进行综合治疗，但是治疗效果并不显著[5]。炎性介质，细胞因子释放过度，造成机体免疫调节发生紊乱，促炎症因子失调。因此，必须及早采用血液净化治疗。有研究表明[6]，CRRT可以更好地清除炎性介质，从而避免病情的恶化降低死亡率。血液灌流能够通过吸附作用清除血液中有毒物质，但是炎性因子的清除作用较差[7]。CRRT能缓慢清除水、血液中代谢废物以及炎性因子和自由基，进而减弱炎性介质引起的炎性反应达到调节免疫的作用，且能够保持水、电解质和酸碱平衡，从而维持体内内环境的稳定，最终达到对机体器官功能的保护，阻断机体进一步恶化，达到治疗的目的[8]。因此，CRRT与血液灌流能够实现优势互补。

研究表明，研究组患者Bcr、BUN、丙氨酸转氨酶、总胆红素、K+、Na+等生化指标均小于对照组，CO2CP大于对照组，且均具有统计学差异（P＜0.05）。说明，CRRT联合血液灌流能够及时清除血液中的溶质及炎性介质，使其恢复至正常水平，另外能够有效清除电解质，恢复电解质的稳定状态。血清胆碱酯酶活性是协助诊断有机磷中毒和评估肝实质细胞损害的重要手段。胆碱酯酶会将乙酰胆碱水解掉，进而阻断兴奋的传递。研究组患者清醒时间、胆碱酯酶活性恢复时间和阿托品用量均低于对照组，且差异具有统计学意义（P＜0.05）。这些结果表明，CRRT联合血液灌流，能够有效改善患者的预后，其治疗效果优于血液灌流，研究结果与杨春超[9]相一致。且能够有效清除体内毒物，同时清除炎性因子，纠正体内水、电解质以及酸碱平衡，达到稳定内稳态的作用[10]。但是CRRT联合血液灌流的治疗模式、开始时间以及治疗时间对患者预后的影响，还需要多中心、大样本前瞻性研究进一步进行证实。

综上所述，CRRT联合血液灌流能够有效治疗有机磷农药中毒合并多器官功能性衰竭，具有较好疗效，值得在临床上推广。