卵巢病变蒂扭转的MRI表现特征及与病理对照分析

王亚 王强 郑晓林 龚苗苗 杨益刚 王忠

[摘要] 目的 探讨卵巢病变蒂扭转的MRI表现，旨在提高对其MRI征象的认识及诊断水平。 方法 回顾性分析2012年3月～2017年3月东莞市妇幼保健院经手术病理证实的12例卵巢病变蒂扭转患者的MRI资料，观察扭转蒂、扭转后病变及其周围结构的MRI表现。对蒂扭转部位和扭转程度的MRI表现进行探讨。 结果 12例均为卵巢良性病变。扭转蒂为实性结构，6例条索样、4例环样、2例结节样，10例内见流空血管。患侧病变为囊实性或囊性结构，呈偏心性增厚，病变内及边缘见出血灶。10例扭转蒂由卵巢韧带及输卵管组成，6例上下方向扭转，4例内外方向扭转，呈条索样、环样；2例扭转蒂是卵巢与病灶之间的蒂，呈结节样。依据含流空血管的条索样、环样结构联合病变偏心性增厚诊断蒂扭转符合率为92%。扭转半圈囊壁轻度增厚，扭转2～5圈，囊壁偏心性增厚，扭转5圈囊壁最厚。2例扭转5圈合并供血动脉增粗。 结论 卵巢病变扭转蒂及扭转后肿块有特征性的MRI表现，能初步认识扭转发生的部位及辨别病变蒂扭转严重程度（扭转圈数）。

[关键词] 核磁共振成像；卵巢；卵巢病变；扭转

[中图分类号] R737.31 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）06（c）-0092-04

[Abstract] Objective To evaluate MRI manifestations of ovarian diseases with pedicle torsion and promote the knowledge and diagnostic level. Methods The MRI manifestations of 12 patients with pedicle torsion of ovarian diseases which were confirmed by surgery and pathology from March 2012 to March 2017 in Dongguan Maternal and Child Health Care Hospital were retrospectively analyzed. The twisted pedicles， signal characteristic of the diseases and vascular changes near by the torsion were studied. The MRI manifestations of torsional positio and torsional degrees of pedicle were investigated. Results Twelve patients were benign ovarian lesions. The torsion pedicle which was solid mass-like structures showed irregular long soft tissue （n = 6）， with round and circle shape （n = 4）， and nodular shape （n = 2）， 10 with vascular signal. The lesions were cystic or cystic-solid， which proved eccentric wall thickening， and with hemorrhage. The pedicle torsion was composed of the ovarian ligament and the oviduct （n = 10）； the lesion turned in up and down direction （n = 6）； the lesion turned in inside and outside direction （n = 4）. The pedicle torsion was composed of the ovary between the lesion （n = 2）. MRI show cord-like structure， ring like structure with vascular signal diagnosis torsion with diagnostic coincidence was 92% in the combined of eccentric thickening. The wall of the torsional which was twisted half circle was slightly thickened， and 2-5 circles was eccentric wall thickening， 5 circles was most thicken. The artery was enlarged which was twisted 5 circles. Conclusion Ovarian diseases pedicle torsion have some MRI characteristic manifestations， understanding the location of the torsion， distinguishing the severity of torsion （different twisted turns）.

[Key words] Magnetic resonance imaging； Ovary； Ovarian diseases； Torsion

卵巢病變蒂扭转是妇科少见的并发症，常继发梗死、出血。临床症状缺乏特异性，可表现为突然发生下腹剧痛；也可表现为间歇痛及隐痛；常存在对其影像表现认识不足的情况；故术前漏诊、误诊率较高[1]。本文收集12例经手术病理证实的卵巢病变蒂扭转行MRI检查患者，回顾性分析其MRI表现，与手术病理所见进行对照，旨在提高MRI诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年3月～2017年3月东莞市妇幼保健院收治的12例卵巢病变蒂扭转患者，其中27～34岁8例，在生育期；44～67岁4例，在绝经前后期。6例间歇痛，2例剧痛，4例隐约有痛。本研究经医院医学伦理委员会通过，所有患者均知情同意并签署MR检查知情同意书。

1.2 仪器与方法

采用GE3.0T超导型（GE 3.0T HDX）核磁共振扫描仪，使用体部相控阵表面线圈。扫描序列与参数：①平扫：轴位，SE T1WI，FSE T2WI；冠状位和矢状位脂肪抑制序列FSET2WI，层厚/层间距：6.0 mm/8.0 mm，矩阵：320×256，反转角90°，激励次数1。②DWI：SS-SE-EPI序列，b值0、800 s/mm2，层厚/层间距同上，矩阵96×130，反转角90°，激励次数6。③增强扫描：采用三维肝脏容积快速采集序列，层厚/层间距：4.0 mm/2.0 mm，矩阵：320×224，反转角12°。使用高压注射器经肘静脉注入钆喷酸葡胺（Gd-DTPA），剂量0.1 mmol/kg，流率2 mL/s，从注射10 s开始行连续3期动态增强轴位扫描，每期15 s。再行矢状位增强扫描。

1.3 分析方法

由2名医师（具有中级和高级职称）对MRI图像进行观察及分析，有不同意见相互讨论达成一致。观察内容：扭转蒂部及扭转侧病变的形态、信号。增强扭转蒂侧血管表现。与手术病理对照，探讨蒂扭转方式（蒂扭转发生的部位）及扭转程度（扭转蒂缠绕圈数）的MRI表现。

2 结果

2.1 手术病理结果

12例均为卵巢良性病变，4例行腹腔镜，8例行开腹手术。左右各6例。2例扭转半圈，为黏液性囊腺瘤；2例扭转2圈，为纤维卵泡膜细胞瘤；6例扭转3圈，分别为卵巢囊肿、纤维卵泡膜细胞瘤、良性畸胎瘤各2例；2例扭转5圈，为卵巢囊肿。有不同程度出血、淤血、坏死。

2.2 MRI表现

2.2.1 扭转蒂部及血管表现 6例表现为不规则长条状软组织结构（图1A），一端与病变相连，另一端与子宫角相连；4例表现为环形，圆形（图1B）；T1WI等信号，T2WI为等、稍高信号，压脂T2WI为稍高信号，内见索条样、旋涡状流空血管（图1A～B），增强内见细小弱强化血管。2例呈三角形、结节状，T1WI、T2WI等信号（图1C），压脂T2WI为稍高信号，内未见流空血管影。6例患侧见迂曲走行血管影，1例呈麻花状血管影（图1D），5例患侧血管走行未见明显异常。2例患侧供血动脉增粗，8例患侧静脉血管增多（图1E～F），2例患侧血管未见异常。

2.2.2 病变及子宫的表现 病变呈囊实性或囊性，大小35 mm×30 mm×25 mm～151 mm×120 mm×80 mm，壁呈偏心性增厚，边缘见层状T1WI稍高信号、T2WI低信号改变（图1G～H）。纤维卵泡膜细胞瘤和畸胎瘤内部呈混杂信号（图1D），前者增强扫描未强化，其周围及内部见细小弱强化血管（图1I），以减影像显示更清楚。6例患侧宫角变尖、变长（图1J）。8例子宫向患侧移位。

2.2.3 扭转部位MRI表现 与手术对照，扭转部位（扭转方式）MRI表现：10例扭转发生在卵巢韧带蒂部，同时有输卵管扭转，6例上下方向扭转、4例内、外方向扭转，前者MRI扭转蒂呈长条状（图1A），后者蒂呈环状（图1B）。2例扭转蒂在卵巢与病灶之间的蒂部，而卵巢与子宫之间的悬韧带及输卵管无扭转，MR示扭转蒂呈结节样。依据含流空血管的条索样、环样结构结合病变偏心性增厚诊断蒂扭转的符合率为92%（11/12）。

2.2.4 不同扭转圈数MRI表现 蒂扭转半圈，内未見明确流空血管，囊壁轻度增厚（图1C）。扭转2～5圈：扭转蒂内稀疏流空血管，病变呈偏心性增厚，扭转5圈者近扭转蒂侧囊壁最厚，为15～25 mm，其患侧动脉增粗。

3 讨论

卵巢病变蒂扭转典型表现为下腹剧痛伴恶心，常见合并于育龄妇女[2，5]，本组临床表现不够典型，仅2例表现为剧痛，其余为慢性隐痛或偶有痛感。本组年龄范围较大，4例中老年妇女，推测原因中老年患者韧带松弛，使肿块活动度增加；盆腔内器官萎缩或病灶进入腹腔，致活动空间增大。12例均为良性占位性病变，良性病变蒂扭转发生率明显高于恶性[3-4]，由于恶性肿瘤与周围组织发生粘连、浸润致位置固定不易发生扭转[16]。

扭转蒂由韧带、输卵管等软组织构成、以实性为主，内伴行卵巢动静脉，正常情况下MRI不显示，扭转后致其内血管扭转，静脉血管壁较薄，弹力差，较动脉先受压迫，致输卵管及韧带充血、水肿、出血，当动脉血供受阻后蒂内出现坏死、囊变[6]，而合并囊性改变，12例扭转蒂的MRI均为实性结构，提示扭转蒂处动脉供血尚未受阻塞。扭转蒂淤血、含水量增加，T1WI为低信号，T2W高信号[8]，本组T1WI为稍高信号，T2WI为等、稍高信号，与其内合并出血有关。蒂内见增粗、流空血管影，以往鲜有报道，可能是动脉受阻塞所致[2]，增强蒂呈细小血管改变。以往报道扭转蒂呈结节样、条索样、旋涡状改变[2，7-8]，本组与文献报道大致相同，但以条索样多见。以往认为[8]扭转蒂与患侧宫角关系较为密切，引起宫角变尖、变长。

扭转后患侧动静脉在肿块的占位效应、扭转压力及病变的三重作用下[9]，发生迂曲、扭转、增粗等，有报道[13]发现患侧供血动脉不同程度增粗，迂曲，在CTA上较容易发现小血管增粗，而MRI主要显示较粗大的盆腔大动脉，对稍细供血动脉显示率不高[13，15]，本组仅2例见增粗大的供血动脉。扭转后患侧静脉先回流受阻，侧支循环开放，静脉增粗、增多[3]，本组8例在动态增强第3期相当于静脉期容易观察。

发生蒂扭转后，卵巢病变出现相应的病理改变，首先静脉回流受阻、病变淤血，然后表面血管破裂出血，最后供血动脉缺血，实性成分出现坏死、囊变，4例纤维卵泡膜细胞瘤无强化，但其周围及内部出现的细小的弱强化血管，而未扭转情况下其呈渐进性强化[17，19]，手术证实肿瘤实性成分坏死、囊变，细小血管是反应性侧枝循环形成。病变近扭转蒂侧壁增厚明显[7-9]，是诊断蒂扭转重要依据[10]，本组9例观察到此偏心增厚征象，原因是近蒂部囊壁所受扭转力大、淤血较严重。6例病灶内见大小基本一致小囊肿，病理是扭转致卵巢间质内压力增高，其内液体被挤压至未成熟的卵泡内所致[12]。子宫向患侧偏移，患侧子宫角变尖、变长，可能是扭转使得子宫支持系统缩短及扭转力双重作用下所致，有助于判断肿瘤发生侧[3]。

临床上扭转蒂方式较多，以输卵管与卵巢蒂组成的扭转最常见[14]。以往文献[7-11]多是对卵巢蒂扭转的形态、特征大致描述，没有像本文这样细致地对各部分病变加以对照分析，同时鲜有报道其扭转方式；本组6例扭转蒂呈条索样，扭转蒂组成为卵巢蒂并输卵管，呈上下方向扭转，4例扭转蒂呈环形，组成与前者相同，但呈内、外方向扭转。2例扭转蒂为结节样，扭转蒂为卵巢与病变之间蒂。本研究MRI依据含流空血管的条索样、环样扭转蒂结构结合病变偏心性囊壁增厚较容易诊断。

扭转小于360°为不全扭转、360°以上称完全扭转[7]。术前MRI漏诊2例不全扭转，成功提示蒂扭转10例，均为完全扭转。扭转3圈比较常见，占50%。扭转5圈囊壁增厚最厚，2例扭转5圈患侧供血动脉增粗。有文献认为完全扭转中扭转圈数多少在病变坏死囊变上无区别[8]，本组与之大致相同。

综上所述，卵巢病变蒂扭转的扭转蒂具有一定的影像特征，结合病变出血、囊壁偏心性增厚，周围血管、子宫角改变征象，能提高其诊断准确率。蒂扭转形态可能与扭转方式存在相关性。囊壁增厚程度、患侧子宫动脉增粗，提示扭转圈数较多。不足之处仅对其MRI影像表现进行病理对照分析未进行MRI检查，直观显示其蒂血管情况，未来希望完善MRI及功能成像如SWAN研究其血管情况，提高其诊断水平[18-20]。

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