沙美特罗替卡松粉吸入剂联合无创呼吸机治疗COPD并发呼吸衰竭的临床效果分析

董 健，张振建，金志强

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是指病变累及气道、肺实质、肺血管的慢性炎性反应性疾病，疾病特征表现为不可逆性的气流受限[1-2]。COPD的致病机制尚未完全阐明，可能与机体蛋白酶-抗蛋白酶失衡、感染、吸烟、有毒气体及有毒化学物质等多种因素相关，好发于老年人群[3]。随着环境的恶化及老龄化社会的进展，COPD发病率及病死率呈逐渐上升的趋势，带来严重的经济和社会负担，现已成为全球最为关注的公共卫生问题之一[4-5]。由于病情迁延反复发作，在发生呼吸道急性感染时，可引起COPD急性发作，增加呼吸衰竭等严重并发症发生的危险性，而呼吸衰竭也是COPD最常见的致死原因[6]。目前对于COPD并发呼吸衰竭主要以改善通气、祛痰、抗感染、支气管扩张等对症治疗为主。无创呼吸机是常见的通气治疗方式，疗效公认，易于操作，可依照COPD并发呼吸衰竭患者的具体需求调节呼气、吸气时的正压，从而为患者低氧状态提供有效的呼吸支持，减少耗氧量及气道阻力，增加肺泡通气量[7]。沙美特罗替卡松粉吸入剂是丙酸氟替卡松与沙美特罗的混合制剂，有扩张支气管、抑制呼吸道非特异性炎症的作用[8]。现本研究探讨沙美特罗替卡松粉吸入剂联合无创呼吸机对老年COPD并发呼吸衰竭患者临床疗效及生命体征的影响，旨在为临床治疗提供理论参考，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 对2016年10月—2018年1月我院就诊收治的118例老年COPD并发呼吸衰竭患者的临床资料进行回顾性分析。①纳入标准：均符合中华医学会制订的《慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略》(2011年修订版)COPD诊断标准、分期标准[9]；均符合第8版《内科学》呼吸衰竭的诊断标准，即二氧化碳分压(PaCO2)≥55 mmHg、氧分压(PaO2)≤60 mmHg[10]；均能正常的交流、阅读和听写；所有患者均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准。②排除标准：有严重肝肾功能不全或恶性肿瘤者；合并自身免疫系统疾病、血液性疾病或近期感染者；对本研究治疗药物过敏者；合并上气道损伤或上消化道出血者；近期应用糖皮质激素、免疫抑制剂类药物或长期应用抗生素治疗者；存在人机对抗的高危因素如呼吸浅速、气管切开等；合并严重哮喘、肺结核、肺脓肿等疾病者。根据治疗方式的不同分为观察组和对照组，每组59例。观察组男34例，女25例；年龄60～80(65.36±5.61)岁；COPD病程3～18(8.68±2.51)年；入院时PaCO2(84.62±7.26)mmHg，PaO2(49.38±5.37)mmHg。对照组男35例，女24例；年龄61～78(64.89±5.65)岁；COPD病程4～19(9.01±2.53)年；入院时PaCO2(85.11±7.30)mmHg，PaO2(50.01±5.39)mmHg。两组年龄、性别、COPD病程、入院时PaCO2和PaO2水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有患者入院后均给予止咳化痰、抗感染、吸氧、纠正水和电解质平衡、营养支持等对症治疗。对照组给予美国伟康公司生产的BiPAP Vision无创呼吸机进行通气治疗。具体如下，应用单向阀和口鼻面罩，通气模式设置为S/T，具体参数为：氧流量4～8 L/min，氧浓度30%～50%，呼气初始压力4 cmH2O后逐渐增至8 cmH2O，吸气初始压力10 cmH2O后逐渐增至25 cmH2O，呼吸频率为12～20/min，早晚各1次，每次4 h，每日治疗累及时长为8 h，共治疗1周。观察组在对照组基础上给予沙美特罗替卡松粉吸入剂(Glaxo Operations UK Limited，批准文号：H20140166)50 μg吸入，早晚各1次，共治疗1周。

1.3观察指标

1.3.1肺功能：采用PMD Healthcare肺功能检测仪对两组治疗前后肺功能进行检测，主要包括用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积(FEV1)、呼气峰值流速(PEF)及FEV1/FVC值。并测定治疗前后6 min步行距离，距离越远表明活动耐量越大，肺功能越好。

1.3.2动脉血气及生命体征指标：所有患者均在治疗前后清晨空腹抽取动脉血2 ml，收集于促凝管中，3000 r/min高速离心15 min，取上清液，放入冷藏室待测。PaCO2、PaO2、血氧饱和度(SaO2)和pH值采用动脉血气分析仪进行检测，呼吸频率(RR)、心率通过心电监测仪进行检测。

1.3.3临床症状和体征评分：参照《COPD诊治指南》中症状和体征评分标准，主要包括咳嗽、咳痰、气短、肺啰音4个方面，根据程度计为0～3分，0分为无，3分为最严重，总评分为12分，分数越高表明症状越重。

1.3.4不良反应：比较两组的不良反应发生情况。

1.4临床疗效评估 根据患者的血气分析结果、肺功能及临床症状改善情况进行评估[11]，分为显效：血气分析结果及肺功能较前明显改善，呼吸困难、紫绀、咳痰量、肺部啰音等临床症状及体征全部缓解，RR及心率恢复正常；有效：血气分析结果及肺功能较前有所改善，上述临床症状及体征基本缓解，RR及心率较前降低；无效：血气分析结果及肺功能较前无改善或加重，上述临床症状及体征无缓解或加重，RR及心率较前无降低或增加。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2 结果

2.1临床疗效比较 观察组临床总有效率高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组慢性阻塞性肺疾病并发呼吸衰竭患者临床疗效比较[例(%)]

注：对照组给予对症以及无创呼吸机通气治疗，观察组在对照组基础上给予沙美特罗替卡松粉吸入剂；与对照组比较，aP<0.05

2.2治疗前后肺功能比较 治疗前，两组FVC、FEV1、FEV1/FVC、PEF及6 min步行距离比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组FVC、FEV1、FEV1/FVC、PEF及6 min步行距离均高于治疗前(P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组慢性阻塞性肺疾病并发呼吸衰竭患者治疗前后肺功能比较

注：对照组给予对症以及无创呼吸机通气治疗，观察组在对照组基础上给予沙美特罗替卡松粉吸入剂；FVC为用力肺活量，FEV1为第1秒用力呼气容积，PEF为呼气峰值流速；与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，cP<0.05

2.3治疗前后动脉血气指标比较 治疗前,两组PaCO2、PaO2、pH值比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组PaCO2低于治疗前，PaO2和pH值均高于治疗前(P<0.05)。治疗后，观察组PaCO2低于对照组，PaO2、pH值高于较对照组(P<0.01)。见表3。

表3 两组慢性阻塞性肺疾病并发呼吸衰竭患者治疗前后动脉血气指标比较

注：对照组给予对症以及无创呼吸机通气治疗，观察组在对照组基础上给予沙美特罗替卡松粉吸入剂；与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.01

2.4治疗前后生命体征变化比较 治疗前，两组RR、心率、SaO2比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组RR和心率水平低于治疗前，SaO2水平高于治疗前(P<0.05)。治疗后，观察组RR和心率水平低于对照组，SaO2水平高于对照组(P<0.01)。见表4。

表4 两组慢性阻塞性肺疾病并发呼吸衰竭患者治疗前后生命体征变化比较

注：对照组给予对症以及无创呼吸机通气治疗，观察组在对照组基础上给予沙美特罗替卡松粉吸入剂；与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.01

2.5治疗前后症状和体征评分比较 治疗前，两组症状和体征评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组的症状和体征评分低于治疗前(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.01)。见表5。

表5 两组慢性阻塞性肺疾病并发呼吸衰竭患者治疗前后症状和体征评分比较分)

注：对照组给予对症以及无创呼吸机通气治疗，观察组在对照组基础上给予沙美特罗替卡松粉吸入剂；与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.01

2.6不良反应发生情况比较 对照组出现口干2例，不良反应发生率为3.39%；观察组出现头晕1例、恶心2例、口干1例，不良反应发生率为6.78%；且均为一过性反应。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

COPD是一种发病率高、预后较差，以呼吸通气功能障碍为主要症状的全身性系统疾病，通气功能受限不完全可逆并呈进行性发展是其疾病特征，而气道重塑在疾病进行性发展中有着关键作用[12]。由于COPD患者存在长期的慢性炎症可破坏肺、气道的正常结构，进而导致气管壁塌陷，管腔变窄，气道阻力上升，从而出现疾病进行性发展，若不及时治疗可发生不可逆性的气流受限[13-14]。

近年来，COPD的发病率及病死率呈逐年上升的趋势[15]。由于COPD病情较长易反复发作，且随着病情进展，会使患者肺功能逐渐降低，进而增加呼吸衰竭等严重并发症的发生率[16-17]。而老年COPD患者由于呼吸道免疫能力降低易引起感染，更易发生呼吸衰竭[18-19]。呼吸衰竭也是COPD患者最为常见的致死原因。COPD并呼吸衰竭是一种代谢障碍性疾病，在COPD症状基础上同时表现为动脉血PaO2低于60 mmHg、呼吸困难、发绀等症状。COPD患者常伴有呼吸力学异常，而呼吸力学异常的主要诱因为气道狭窄[20]。当病情加重时，患者不能完全地在呼气时间内呼出肺部气体，可在下次呼吸循环时滞留较多气体，进而发生内源性呼气末正压和肺动态过度充气，导致呼吸功耗增加及呼吸肌疲劳，还可引起血液中CO2水平增加，pH值降低，促进高碳酸血症的发生[21]。COPD发病机制尚未完全阐明，大多学者认为慢性炎性反应是最为主要的诱因[22]。

目前在临床上常采取改善通气、药物、低流量吸氧、抗感染、营养支持等方式治疗COPD并发呼吸衰竭。无创呼吸机是一种经鼻或面罩进行的无创机械通气模式，可避免气管切开、气管插管等操作，不会对患者自主呼吸造成影响，可减少呼吸机依赖及相关并发症发生[23-24]。在患者吸气时，能减少气道阻力，促进患者通气，对患者呼吸肌疲劳有缓解作用[25]。当患者呼气时，可给予呼气压，降低患者因呼吸所引起的消耗量，改善小气道闭塞，增加肺泡内气体的分布空间及肺泡功能残气量，改善血流与通气的平衡[26]。另一方面无创呼吸机还可增加患者胸腔内及气道压力，改善肺泡萎缩，减少氧耗量，提高血流通气比值及SpO2水平[27]。沙美特罗替卡松粉吸入剂中的丙酸氟替卡松是一种糖皮质激素类药物，抗炎作用显著；可有效地降低COPD患者呼吸道中的嗜酸性粒细胞、中性粒细胞等炎性细胞水平，从而抑制炎性介质生成和释放，对气道炎症状态有改善作用[28-29]。沙美特罗是一种β2受体激动剂，吸入后可直接对呼吸道黏膜产生作用，抑制呼吸道局部白三烯、组胺水平，减少肥大细胞的释放，故可有效地改善平滑肌痉挛，降低气道高反应性[30]。故沙美特罗替卡松粉吸入剂可改善肺功能及胸闷、呼吸困难等相关临床症状体征，且起效快，治疗依从性高，不良反应较少，疗效公认[31]。本研究结果发现，观察组临床疗效及治疗前后的肺功能指标、血气指标、生命体征指标水平及症状和体征评分改善程度均优于对照组，表明沙美特罗替卡松粉吸入剂联合无创呼吸机治疗老年COPD并发呼吸衰竭患者可提高临床效果，在改善生命体征、肺功能、血气功能方面可起到协同作用。

单用无创呼吸机治疗老年COPD并发呼吸衰竭患者的效果一般，而联合沙美特罗替卡松粉吸入剂可提高临床疗效，在提高患者肺功能，改善动脉血气、生命体征、临床症状和体征方面作用更为明显，且不会增加不良反应的发生率。