负压封闭引流联合高压氧治疗对难愈性创面的影响

唐 屈，陶宏军，谭 加，刘思怡，张小红

正常创面愈合过程中会经历抗感染、结缔组织再生、肉芽组织形成重新覆盖，其中有些过程需要足够的氧气和血液，如没有足够的氧气供给或血液循环不足，将形成难愈性创面，甚至进展成为慢性溃疡、皮下脂肪液化等情况，最终结局是影响机体功能的恢复及解剖学的完整性[1-2]。肉芽组织的生长、抗感染等过程都需要氧气的参与，因此低氧是导致难愈性创面形成的重要因素[3]。难愈性创面的传统治疗方法是清创换药、植皮、促进肉芽组织的生长，这些方法虽然可以促进创面的愈合，但是愈合时间较长，且容易留下瘢痕，对患者皮肤的美观及功能造成严重影响[4]。高压氧治疗(HBOT)是指增加皮肤和周围组织的氧气量，从而促进创面愈合，广泛应用于各种创面的临床治疗[5]。负压封闭引流(VSD)是对创面修复的新技术，可缩短创面愈合时间，还可改善创面愈合皮肤的色素沉着[6]。VSD具有操作简单、术后不良反应少等优点，还能缩短患者的住院时间、减轻痛苦。如今对VSD或HBOT治疗难愈性创面的研究较多，但是两者联合应用在临床上尚无确切的报道。本研究探讨VSD联合HBOT对难愈性创面愈合的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月—2017年12月我院烧伤整形科收治150例难愈性创面患者的临床资料进行回顾性分析。①纳入标准：创面不愈合>1个月者；创面直径>3 cm；年龄>18岁；患者及家属均签署知情同意书。②排除标准：患有严重肝、肾功能不全者；患有恶性肿瘤者；患有自身免疫疾病者；近期使用免疫抑制剂、糖皮质激素及化学治疗药物者；低蛋白血症者；空腹血糖>8 mol/L；临床资料不完整者。根据不同治疗方式将患者分为A、B和C组，每组50例。A组男28例，女22例；年龄18～60(28.56±3.84)岁；创面时间31～120(36.58±2.82)d；创面面积最小3.24 cm×0.96 cm，最大6.68 cm×8.56 cm，平均(4.28±1.82)cm2。B组男29例，女21例；年龄19～65(27.93±3.72)岁；创面时间35～116(36.94±2.57)d；创面面积最小3.33 cm×1.12 cm，最大6.76 cm×8.67 cm，平均(4.30±1.86)cm2。C组男27例，女23例；年龄18～62(28.48±3.81)岁；创面时间33～121(37.17±2.75)d；创面面积最小3.31 cm×0.98 cm，最大6.74 cm×8.62 cm，平均(4.29±1.76)cm2。3组性别、年龄、创面时间和创面面积比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准同意。

1.2治疗方法 3组均给予对症支持治疗，抗生素预防感染等，皮移植前对创面进行细菌培养。

1.2.1A组：采用传统换药方法。彻底清除创面的坏死组织、分泌物等，然后再用过氧化氢、氯化钠注射液冲洗创面，最后将敷料用聚维酮碘浸湿，敷在创面上，并进行包扎，每天换药1次，换药时观察创面有无分泌物；创面新鲜肉芽组织完全覆盖创面后，给予皮移植封闭创面。

1.2.2B组：采用单独VSD治疗。同A组方式进行清创后，根据创面的大小及形状对VSD敷料进行剪裁，然后将敷料与创面充分接触，在创面周围用丝线VSD敷料和创缘皮肤间断缝合固定。用干净的敷料将创面周围皮肤擦净，用半透膜将VSD敷料及创缘2 cm以上的皮肤紧贴密封，在距离创缘3 cm处留置硅胶引流管。最后连接负压器，压力调至130～450 mmHg，负压可使VSD敷料收缩，且使创面渗液流出为最佳，检查有无漏气现象，24 h持续负压状态。在负压吸引过程中，密切观察负压封闭吸引情况，如吸引无效时，应及时处理。持续吸引6～7 d将VSD敷料拆除，若肉芽组织的生长情况好、创面无分泌物，可行皮移植封闭创面。VSD期间，应每天用肝素对引流管进行冲洗，避免管道堵塞。

1.2.3C组：采用VSD联合HBOT治疗。清创方法同A组，VSD方法同B组。加压前检查压缩空气是否充足、检查阀门、舱门各个系统环节，检查完毕确认无误后，将患者用纯棉被包裹，抬入高压氧舱内，经面罩吸氧，关闭舱门。高压氧舱压逐渐升至0.2 MPa，加压时间为20 min，过程中注意加压速度，观察患者的变化并询问患者的感受。稳压期持续90 min，包括吸氧30 min、休息5 min、吸氧30 min、休息5 min、吸氧20 min。减压时间为33 min，逐渐减压。高压氧治疗1/d，共治疗10次。

1.3疗效评定标准[7]①愈合：创面结痂脱落，皮肤颜色与正常皮肤相近。②显效：创面肉芽组织生长良好，创面缩小80%以上。③好转：创面有肉芽组织生长，但仍有少量分泌液，创面缩小达到50%。④无效：经过治疗后创面无好转，甚至更严重。总有效率=(愈合+显效+好转)/总例数×100%。

1.4观察指标 观察比较3组的治疗相关指标，包括伤口愈合时间、住院时间以及肉芽组织覆盖创面80%以上所用的覆盖时间。比较3组治疗后肉芽组织内巨噬细胞数及血管内皮生长因子(VEGF)的标记指数。①巨噬细胞数：3组同一时间点，各取3张切片，进行免疫组化染色，并在显微镜下观察，细胞核、细胞质中含黄色颗粒者为CD68的表达阳性细胞，随机选取高倍视野(×200)进行巨噬细胞计数。②VEGF的标记指数：3组同一时间点，各取3张切片，进行免疫组化染色，并在显微镜下观察，细胞质出现褐色者为VEGF表达阳性细胞，随机选取高倍视野(×200)进行VEGF染色阴性和阳性细胞计数，计算出标记指数；标记指数=阳性细胞/(阳性细胞+阴性细胞)。

2 结果

2.1临床疗效比较 B组和C组的临床总有效率高于A组，且C组高于B组(P<0.05)。见表1。

表1 3组难愈性创面患者的临床疗效比较[例(%)]

注：A组采用传统换药方法，B组采用单独负压封闭引流治疗，C组采用负压封闭引流联合高压氧治疗；与A组比较，aP<0.05；与B组比较，cP<0.05

2.2治疗相关指标比较 B组和C组的伤口愈合时间、住院时间以及肉芽组织覆盖创面80%以上所用的覆盖时间明显短于A组，且C组短于B组(P<0.05)。见表2。

表2 3组难愈性创面患者的治疗相关指标比较

注：A组采用传统换药方法，B组采用单独负压封闭引流治疗，C组采用负压封闭引流联合高压氧治疗；与A组比较，aP<0.05；与B组比较，cP<0.05

2.3巨噬细胞数及VEGF的标记指数比较 3组间巨噬细胞数比较差异无统计学意义(P>0.05)。B组和C组VEGF的标记指数高于A组，且C组高于B组(P<0.05)。见表3。

表3 3组难愈性创面患者治疗后肉芽组织内巨噬细胞数及VEGF的标记指数比较

注：A组采用传统换药方法，B组采用单独负压封闭引流治疗，C组采用负压封闭引流联合高压氧治疗；VEGF为血管内皮生长因子；与A组比较，aP<0.05；与B组比较，cP<0.05

3 讨论

慢性难愈性创面的病因目前尚不清楚，一般认为在各种外在和内在的影响因素下，创面不能通过正常的愈合过程而达到愈合，进入病理炎性反应状态，进一步使创面长时间不愈，具有治疗困难、病程长、患者治疗痛苦的特点[8]。难愈性创面是烧伤整形科的一种常见疾病，发病率高、治疗周期长、临床效果差。正常创面愈合是由多种细胞、细胞外基质及细胞因子等共同参与，并高度协调、调控的复杂生物学过程[9]。需要经历抗感染、消除炎症、结缔组织基质再生、血管生成和重新覆盖的有序过程。近年来，国内外在难愈性创面愈合方面出现了较多的新概念和治疗方法，主要治疗手段包括外科手术治疗、物理治疗、药物治疗、基因治疗、干细胞治疗、组织工程治疗、新型敷料应用等[10-11]。

VSD技术是负压创面治疗的关键技术，在全国广泛应用于创伤外科、骨科、普外科、烧伤科等各类急性和慢性创面的治疗[12-14]。VSD技术能将创面的细菌、坏死组织等分泌物及时引流，保持创面湿润、清洁，减少毒素吸收；并通过改善局部微循环，减轻创面和周围组织水肿，促进肉芽组织生长；但是其具体的分子生物学机制研究较少。同时有国内外学者报道VSD的封闭环境有可能促进厌氧菌的生长，而不利于创面愈合[15-16]。在国内外也有学者通过动物实验和临床实验证明HBOT对难愈性创面的疗效[17-18]。HBOT在足够动脉血流的条件下，可有效增加氧气的可利用率。HBOT期间，氧气穿透皮肤能力增强，并进一步增加运送到组织内的氧气，动脉氧分压的增加可引起血管舒张，毛细血管内压力降低，使含氧量高的血液进入组织，促进血管生成、胶原合成及创面愈合[19-20]。HBOT的这一特点可弥补VSD在密闭环境下厌氧菌生长的弊端。有研究报道显示，HBOT可减轻非缺血性组织水肿，促进成纤维细胞功能、局部微血管生成和肉芽组织形成[21]。张志云等[22]研究显示，VSD联合局部氧疗可缩短重度压疮创面愈合时间，提高治愈率。孙伯语等[23]研究提示，VSD联合局部氧疗可促进糖尿病慢性创面修复，提高临床疗效。

本研究结果显示，VSD联合HBOT的临床总有效率明显高于单独VSD和传统换药治疗；提示VSD联合HBOT可提高对难愈性创面的治疗效果，与白永强等[24]和张稳存等[25]研究结果一致。VSD联合HBOT的伤口愈合时间、住院时间以及肉芽组织覆盖创面80%以上所用的覆盖时间明显短于单独VSD和传统换药治疗；提示VSD联合HBOT可促进肉芽组织生长，加速创面愈合。VSD联合HBOT的VEGF的标记指数高于单独VSD和传统换药治疗；提示VSD联合HBOT可提高创面微循环的血流速度，促进血管的新生。孙亚楠等[26]研究表明，VSD可提高创面的血流情况，扩张微血管，改善血液循环。肉芽组织内新生血管密度增加，血运加快，不仅可以增加创面新生肉芽组织的新陈代谢，还可增加血管的抵抗力，改善组织供氧，促进肉芽组织的生长。因此，血管的形成是肉芽组织形成及生长的关键。

综合所述，VSD联合HBOT可缩短难愈性创面的愈合时间及住院时间，提高创面治愈率。由于难愈性创面的发展过程较复发，加上本次研究的样本量较少，研究结果具有一定的局限性，在后续研究中可以扩大样本量，验证研究结果的准确性。