内镜下不同方法治疗肝硬化致食管胃底静脉曲张的效果及短期复发率比较

邱华荣，刘 科，王洪英

食管胃底静脉曲张是肝硬化常见的并发症，而食管胃底静脉曲张破裂出血是引起肝硬化失代偿期患者死亡的主要原因[1]。以往药物治疗肝硬化食管胃底静脉曲张，仅可暂时止血，随着医疗水平的发展，内镜治疗已逐渐替代保守治疗[2]。内镜下套扎(endoscopic variceal ligation, EVL)和内镜下硬化剂注射(endoscopic variceal sclerotherapy, EVS)治疗止血效果均已被认可，并可降低再出血发生率，延长生存期[3-4]。本研究旨在比较EVL、EVS以及内镜下套扎联合硬化剂注射(endoscopic scleroligation, ESL)对肝硬化食管胃底静脉曲张的治疗效果和短期复发率，为临床治疗方法的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2012年3月—2016年3月我院收治的150例肝硬化食管胃底静脉曲张出血患者为研究对象。①纳入标准：经影像学和实验室检查确诊为肝硬化失代偿期[5]；内镜显示食管和胃底静脉曲张，伴有活动性出血；能够耐受内镜治疗；患者及家属自愿签署知情同意书。②排除标准：肝硬化门脉高压以外原因所致的出血；严重心血管、泌尿系统、呼吸系统疾病；依从性低，不愿配合研究。依据治疗方法不同分为EVL组、EVS组和ESL组，每组50例。EVL组男34例，女16例；年龄37～74(55.24±9.57)岁；静脉曲张程度：重度22例，中度16例，轻度12例；Child分级：A级6例，B级13例，C级31例。EVS组男33例，女17例；年龄36～74(55.01±9.64)岁；静脉曲张程度：重度23例，中度16例，轻度11例；Child分级：A级5例，B级14例，C级31例。ESL组男35例，女15例；年龄36～74(55.01±9.64)岁；静脉曲张程度：重度23例，中度16例，轻度11例；Child分级：A级5例，B级13例，C级32例。3组性别、年龄、静脉曲张程度和Child分级比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准通过。

1.2治疗方法

1.2.1EVL组：采用内镜下套扎术治疗。麻醉满意后，先采用胃镜探查静脉曲张程度和出血部位；退镜后安装套扎器，缓慢入镜，先对有活动性出血的胃底静脉进行套扎，然后选择胃底静脉曲张严重处套扎，每次套扎2～6环。套扎完毕后再次检查是否有活动性出血，然后于食管和胃部交界处上缘1 cm处呈螺旋式套扎，每次套扎2～6环，生理盐水冲洗确认无活动性出血后，将胃镜退出。

1.2.2EVS组：采用内镜下硬化剂注射治疗。麻醉满意后，先采用胃镜探查静脉曲张程度和出血部位；将聚桂醇注射液(陕西天宇制药有限公司，国药准字：H20080445)出血点附近静脉注射，若没有发现活动性出血，则于食管和胃部交界处上2.5 cm的曲张静脉内注射，注射角度控制在30°以内，每点注射3～5 ml，分多点注射，注意聚桂醇注射液总量不超过30 ml。生理盐水冲洗确认无活动性出血后，将胃镜退出。

1.2.3ESL组：采用内镜下套扎联合硬化剂注射治疗。麻醉满意后，同样采用胃镜探查静脉曲张程度和出血部位；先采用硬化剂注射治疗，再进行套扎治疗。操作方法与以上所述一致。

1.3观察指标 ①临床疗效：采用胃镜下治疗1周后止血情况以及治疗2个月后静脉曲张消失情况。止血成功为胃镜下视野清晰，无活动性出血。静脉曲张消失为食管中下段和胃近端6 cm内没有发现曲张静脉。②短期复发及再出血：随访半年，记录复发情况和再出血情况。③并发症：观察治疗后是否存在胸骨后疼痛、低热、溃疡出血和吞咽梗阻感。

1.4统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1临床疗效比较 3组治疗1周后的止血成功率和治疗2个月后静脉曲张消失率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组肝硬化食管胃底静脉曲张出血患者的临床疗效比较[例(%)]

注：EVL为内镜下套扎，EVS为内镜下硬化剂注射，ESL为内镜下套扎联合硬化剂注射

2.2短期复发和再出血情况比较 EVL组和EVS组短期复发率和再出血率明显高于ESL组(P<0.05)。EVL组和EVS组短期复发率和再出血率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组肝硬化食管胃底静脉曲张出血患者短期复发和再出血情况比较[例(%)]

注：EVL为内镜下套扎，EVS为内镜下硬化剂注射，ESL为内镜下套扎联合硬化剂注射；与ESL组比较，aP<0.05

2.3并发症比较 3组低热和溃疡出血发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。EVS组胸骨后疼痛和吞咽梗阻感发生率显著高于ESL组(P<0.05)，EVS组和ESL组与EVL组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组肝硬化食管胃底静脉曲张出血患者并发症发生情况比较[例(%)]

注：EVL为内镜下套扎，EVS为内镜下硬化剂注射，ESL为内镜下套扎联合硬化剂注射；与ESL组比较，aP<0.05

3 讨论

肝硬化是由病毒、代谢、免疫等因素引起的慢性疾病，肝代偿后期主要表现为门脉高压，常伴随食管胃底静脉曲张出血等严重并发症，如治疗不及时，将威胁患者生命[6-8]。目前内镜治疗食管胃底静脉曲张是首选方法，较保守治疗更加安全有效[9]。EVL治疗原理是通过弹性橡皮圈套扎食管胃底曲张的静脉，使之缺血坏死、消失并形成瘢痕组织，可紧急止血并在短期内消除曲张的静脉[10]。EVL操作简单方便，对肝脏影响小，但EVL仅能将食管胃底部较大曲张静脉血流阻断，对于较小侧支循环作用不大，所以门静脉压力无法完全消除，容易导致静脉曲张复发。EVS治疗原理是通过静脉内注入硬化剂损伤血管内皮，迅速形成血栓阻塞血管，静脉旁黏膜下层注入的硬化剂通过使周围组织纤维化压迫静脉血管，从而减小血管压力，降低血流速度，促进侧支循环消失[11]。EVS止血较彻底，但注射的硬化剂聚桂醇会引起化学性炎性反应，导致并发症发生。国外多数学者认为EVS治疗食管胃底静脉曲张引起的胸痛、发热等并发症较多，EVL操作简单且治疗效果与EVS相当，故主张采用EVL治疗。国内多数学者认为，EVS后再进行EVL治疗可充分发挥两者优点，达到迅速止血、阻断侧支循环、减少复发与再出血发生率的目的[12]。

本研究结果显示，ESL组静脉曲张消失率和止血成功率较EVL组和EVS组高，但差异无统计学意义；ESL组短期复发率和再出血率显著低于EVL组和EVS组；EVS组胸骨后疼痛、吞咽梗阻感发生率显著高于ESL组。提示3组的临床疗效均较好，但EVL组和EVS组短期复发率和再出血率较高，EVS组术后并发症较多。分析原因如下，EVL不能完全阻断黏膜下较小侧支循环血流，而侧支循环与静脉曲张复发密切相关[13]。另外，食管曲张静脉的套扎可能会使胃底静脉压力增大，从而加重胃底静脉曲张，再次出血。套扎橡皮圈脱落也是再出血发生的重要原因[14]。ESL组在行EVS治疗进针时会引起曲张静脉出血，聚桂醇迅速止血作用较弱，EVL可迅速中断血流充盈的静脉，同时减少聚桂醇使用剂量，降低并发症的发生。而EVS治疗不仅能彻底阻断侧支循环，还可减少套扎橡皮圈脱落引起的再出血。两者联合使用，技术优势明显[15]。

综上所述，ESL治疗虽不能显著提高临床疗效，但通过互补协同作用可有效降低短期复发率和再出血发生率，提高治疗安全性和有效性。