三甲医院筹谋塔尖较量

现代医院管理制度“点亮”未来，决胜CMI之塔尖较量。这里汇聚了贴近现场、贴近权威的解读与经验。

2018年是贯彻党的十九大精神的开局之年，“三个制度一个体系”的健康中国战略全面展开实施，鼎力贡献优质高效的医疗体系建设，位列国家医疗实力第一方阵的大型三甲医院肩扛历史使命与行业重任。

年初，一份文件更加明确了这一使命与重任。由国家发展改革委、国家卫生计生委联合发布的《关于印发疑难病症诊治能力提升工程项目遴选工作方案的通知》，针对113家入选项目医院，提出要“向主要收治疑难重症患者和医学关键技术攻关转型……”同时，“严禁项目医院借机盲目扩张”。

当规模优势日益式微乃至消逝，大型三甲医院如何并轨驶向另一个巅峰位置？“三个制度一个体系”的健康中国战略中，现代医院管理制度如何描摹了时势驱动、理想期待中的公立医院？大部制落定，国家医疗保障局成立，备受瞩目的DRGs改革将对医院运行机制产生哪些影响？“质变医疗”2018年中国医院管理者沙龙华西专场带给您贴近现场、贴近权威的解答。

现代医院管理制度点亮未来

梁万年

国务院医改办专职副主任、国家卫生健康委员会体改司司长

国务院医改办专职副主任、国家卫生健康委员会体改司司长梁万年在演讲中介绍，截至2017年9月，全国所有县及以上公立医院全部推开综合改革，改革以建立新的运行机制为目标，具体包括维护公益性、调动积极性、保障可持续性。

正是临近这个时间点，作为“三个制度一个体系”重要组成部分的奠基文件——《关于建立现代医院管理制度的指导意见》（以下简称《意见》）由国务院办公厅发布，作为《意见》起草者，梁万年在本次会议上详解了文件意义与亮点。

“如果推进综合医改是要破除以往公立医院运行中存在的问题，那么现代医院管理制度解答的是，我们期待中的公立医院是什么样的？”有破有立保证了政策的连续性，梁万年继而着重阐述了公立医院外部治理与内部管理框架，这都在《意见》中得到明确。

政策法规、社会文化等构成了医院运行的外部环境，其中最核心的是政府如何定位公立医院，政府履行哪些职责的问题。梁万年介绍，《意见》明确政府对公立医院的举办职能、监管职能等，举办职能中重要的是保障责任，此前公立医院改革文件中明确的政府“六项基本投入”应到位；而解决监管中多头管理、“九龙治水”的问题，应该建立联合督察、协同监管的机制以及监督不到位时如何问责的管理闭环。

内部治理的核心，梁万年表示应该是政府“放管服”落地，为公立医院经营管理自主权设置权力清单，在诸如招聘人员、收入分配等经营管理事项上明确医院自主权。

《意见》首次提出各级各类医院应制定章程，明确医院决策机制，强调发挥专家的治院作用，强调加强医院文化建设，这些是文件的亮点并具有很强的现实指导意义。梁万年指出，很多医院都有动辄几十几百份章程，但这些内容是否构成了医院全员的共同语言？医院党委会与党政联席会召开的先后顺序如何，决策程序是否清晰？

对此，《意见》明确，医院要组建医疗质量安全管理、药事管理等专业委员会，对专业性、技术性强的决策事项提供技术咨询和可行性论证。“专家意见”形成后，作为决策重要参考，院长办公会议是公立医院行政、业务议事决策机构，对讨论研究事项作出决定。在决策程序上，公立医院发展规划、“三重一大”等重大事项，以及涉及医务人员切身利益的重要问题，要经医院党组织会议研究讨论同意，保证党组织意图在决策中得到充分体现。

梁万年表示，现代医院管理制度的建立要“贯彻一个魂”，那就是党组织的全面、集中与统一领导。他还介绍，国家卫生健康委员会正遴选各地各级医院，进行建立现代医院管理制度的改革试点。

谈及健康中国战略中“建立优质高效的医疗服务体系”目标，梁万年表示，当前存在多层次、多样化医疗卫生服务需求与供给不平衡、不匹配的矛盾，个性化医疗需求呈井喷式发展，下一步重点是进行供给侧结构性改革，首先，以健康为中心，落实防治结合；其次是现有医疗卫生服务体系的上移与下延，在疾病预防、医养、康复、长期护理、临终关怀等领域的拓展。

拨开迷雾 找寻未来发展方向

侯 岩

原国家卫生计生委规划与信息司司长

原国家卫生计生委员会规划与信息司司长侯岩的演讲主题是《从数量到质量的变革》，她首先通过一系列数据展现了我们医疗卫生事业的发展。2017年，我国各级各类医疗机构总诊疗人次数为82亿，入院人次2.4亿；2009年至2016年，800张床以上的医疗机构年增速高达17%。

“很长时间，医院以数量扩充为追求目标具备一定客观合理性，因为对医院来说，‘有了数量就有了收入’”。侯岩继而表示，自年初《关于印发疑难病症诊治能力提升工程项目遴选工作方案的通知》印发后，各省区市跟进发布文件，在外增压力、内增推力下，质变医疗被提上重要日程，“我理解医院未来是以质量变化引领、造就新医疗。”

侯岩进一步阐述了质变治疗的三个方面：首先是信息化、智能化，在内部共享、保证安全的前提下，外部共享，实现互联互通以及管理与临床应用对接；其次是控制成本，医院运营日益以收入为中心转向以成本为中心，强化成本意识、成本效益选择势在必行；最后是合理配置医学装备，追求医学装备创新发展、阶梯配置，同时建立管理目录。

DRG付费渐成主流带来深刻影响

顾雪非

国家卫生计生委卫生发展研究中心医疗保障制度研究室主任

大部制改革，国家医疗保障局成立备受瞩目，医保支付制度改革深入影响医药、医疗的节奏加快。国家卫生计生委卫生发展研究中心医疗保障制度研究室主任顾雪非在演讲中坦言，每种支付方式都有自身弊端，未来一定是多种支付方式并行，但DRGs作为支付与管理工具的优点为各方所看好，将日益主流化。

他继而列举了云南省禄丰县自2005年开始探索住院按病种付费和按项目付费混合支付方式，2007年，按单病种和按床日付费混合支付方式，2013年正式实施DRGs。至2016年，禄丰县人民医院新农合实际报销比例，按含/不含起付线500元的标准，均接近80%规定报销比例，这在全国各地都是绝无仅有的，体现了基金使用效率与管理精细化程度。

禄丰县人民医院药占比从2006年的45.3%锐减至2016年的18.9%，基药占比自2013年后长期维持在59%左右。

顾雪非表示，这代表支付制度改革是一种间接的价格调整机制。实施按病种支付、总额控制后，医疗机构必须更加关注成本控制；配合以结余留用的激励机制，减少不必要的物耗，从而提高医护人员的劳务价值成为必然。

在总结环节，顾雪非表达了如下几方面意见：第一，深化医改的重点应放在对医生激励机制的设计上；第二，结余留用、合理超支分担应予保证；第三，薪酬制度改革“两个允许”至关重要，即允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励；第四，建设现代医院管理制度，落实公立医院经营管理自主权；第五，改革需要协同推进，实现各方“激励相容”。

关注CMI 导向疑难重症成效显著

李为民

四川大学华西医院院长

作为此次沙龙的主办方，四川大学华西医院院长李为民作了细致而切题的主题演讲，详解了DRG在支付方式之外，作为管理工具的“神通广大”；尤其是其中的细分指标CMI（病例组合指数）值管理，有力地引导了三甲综合性医院向疑难危重症的突围。

“近年来，华西医院有几位医生晋升主任医师，我们没要求任何文章、任何课题，因为他们的临床优势技能，也就是CMI值突出、过硬。”李为民介绍，华西医院的职称评定近年来对医疗工作有重点要求，“担任亚专科学术带头人，亚专业标志性手术或操作国内领先，优质高效完成医疗任务；外科性质科室每年RBRVS值在本亚专业排名第一，内科性质科室每年CMI值在本亚专业排名第一；培养与优势技术相关的标志性手术或操作人才原则上不少于3人等指标符合后，不需要SCI论文就可以晋升主任医师。”

职称晋升以外，贯通绩效分配新坐标：收入与成本、质量、劳动力成本与风险因素、学科贡献、教学与科研、工作量等，CMI值已经成为华西医院内科医生绩效考核与薪酬分配的重要指标。

外科领域，李为民还介绍了以RBRVS为基础，绩效驱动新技术开展的成就。“新技术的开展往往伴随着风险，绩效评价不发力，医生的积极性就会受到压抑。”李为民介绍，不同的RW（一种DRG以资源耗用程度所给予的权值）赋值正解决了这一问题；基于分析，华西医院为腹腔镜胆囊切除术不伴、伴随严重并发症与伴随病分别赋RW值为1.2050和2.5189，而同种异体活体（尸体）肝移植术的RW值则高达100。

绩效导向下，华西医院截至目前完成成人活体肝移植380例，为中国内地实施例数最多的单位；完成全腹腔镜活体肝移植供体手术14例，为全国最多；完成世界首例达芬奇机器人辅助活体肝移植供体Ⅲ段切取；完成首例ECMO支持下心死亡供体在体劈裂手术；医院肝移植团队还发明了三种活体肝移植肝脏管道重建的方法。

现代医学的发展中，内外科分界线日益模糊，为支撑MDT疑难重症诊疗，华西医院适时作出了绩效改革，那就是打通内外科CMI值与RW赋值，将以考核RBRVS系数为主的外科手术绩效分配转换为结合DRGs系数的绩效分配，导向疑难重症高风险患者的多学科联合诊治手术和治疗。

导向明确、综合细致的改革推动下，华西医院总CMI从2013年的1.31跃升至1.41，当前,三、四级手术比例超过85%的专业占到全部外科专业的84%。

CMI助力良性循环下的质效双升

付 卫

北京大学第三医院副院长

当副院长付卫介绍北京大学第三医院当前的平均住院日已由2016年的5.92天降至当前的5.78天时，会场出现集体惊叹声。北医三院压缩平均住院日的改革历时十余年，但百尺竿头，再进一步显然更难。

付卫介绍，北医三院将监测CMI值与压缩平均住院日有机结合，做到了效率提升的同时，医疗质量、护理质量、诊疗流程、服务流程同时优化，实现了良性循环下的质效双升。

降低平均住院日的改革是一项系统工程，随着改革的推进，医院关注到临床为此倾向多收病情较轻、合并症较少的患者，床位紧张，造成急诊收治了脊柱外伤、肠梗阻、胰腺炎等重症，形成安全隐患。纳入CMI值监测，并融入绩效考评之后，科室倾向于在追求CMI值的同时，多举措并进降低平均住院日。

付卫还列举了医院急诊以及创伤中心效率提升的案例，明确各相关方责、权、利，院方做好顶层设计，多方论证后，坚定改革的决心，必然可以推动以往问题迎刃而解。

北医三院作为全国较早实施DRG改革试点的医疗机构，付卫分享了CMI应用的几点思考：首先，RW权重、CMI应在同科室或专业之间做纵向对比，在同一科室内医师组之间可横向对比；其次，在绩效考核中，不建议CMI占较大比例，这会导致高编码，即基础数据的失真。

申康多手段引导三甲医院功能回归

郭永瑾

上海申康医院发展中心副主任

上海申康医院发展中心副主任郭永瑾在论坛上介绍了申康多手段引导三甲医院回归功能定位，申康中心长期坚持在信息化、医联工程基础上的绩效考核，引导三级医院在发展中由外延规模扩张（数量）向内涵质量提升（结构/难度+疗效）转变。她介绍了病种难度考核、手术难度考核、病种绩效公布三种方式，其中病种绩效公布聚焦病种层面，引导医院合理控制费用，优化诊疗流程，提高住院效率，提高医疗质量。

郭永瑾介绍，上海申康已连续5年公布病种绩效信息，日前还探索了临床专科（骨科等）绩效评价。通过绩效管理、绩效考核发挥办医职能，申康已经连续12年组织实施市级医院院长绩效考核，连续5年组织医院实施内部绩效考核与分配制度改革，连续5年开展诊疗难度考核（病种难度和手术难度），逐步深入、瞄向病种和专科是近年的趋势。

值得一提的是，上海申康2006年起建设市级医院临床信息共享项目——医联工程，迄今已建成全国最大的医疗档案信息库和国际上最大样本量的医疗卫生信息库，覆盖上海37家三级医院的医院信息系统、医院影像系统、实验室信息系统、临床信息系统，联网各区基层医疗机构。

本场沙龙由四川大学华西医院医院管理研究所副所长文进主持，下午的医院专场论坛上，医院统战部部长廖志林、医务部部长李大江、运营管理部部长杨翠、医院病案科科长莫春梅分别作了主题演讲，多角度细致地展现了华西医院“大象之舞”的精彩绝伦。

《中国医院院长》 杂志社常务副社长张智慧代表主办方为大会致辞时也高度赞许华西医院精细化管理的系统性以及与时俱进的前瞻性。作为会议支持单位，BD中国公共事务部的陶岚女士在致辞中表示，BD作为一家有着深厚底蕴传承与创新精神的百年企业，将助力中国医疗优质提升；近年来在全球市场完成多项并购后，公司当前举重力改善药物输注，倡导感染预防和医疗卫生安全；推进高负担疾病的治疗，强化外科及介入流程；改善从发现到诊断的结果；各项工作取得了卓越成就。

BD中国公共事务部陶岚

《中国医院院长》杂志社常务副社长张智慧