经典型卡波济肉瘤1例

张雪薇， 张 彪， 季建敏， 乔 飞

作者单位： 南京中医药大学附属医院（江苏省中医院）肿瘤内科，南京 210000。

卡波济肉瘤（Kaposi's sarcoma）又名多发性良性色素性特发性出血性肉瘤，属于内皮细胞肿瘤。该病在我国较为罕见，主要发生于新疆地区。由于获得性免疫缺陷综合征（AIDS）的蔓延，发病率明显上升[1]，其发生与感染人类第8型疱疹病毒（HHV-8）相关。本文报告本院最近确诊的1例经典型卡波济肉瘤，报道如下。

1 临床资料

患者男，78岁。因无明显诱因下出现左下肢凹陷性水肿3个月入院。入院前左下肢水肿明显并出现皮肤增厚、粗糙、局部红肿，左股内侧出现暗紫色瘤样增生，局部呈串珠状（图1），持续发热1周，热峰40 ℃。入院时上述症状加重，左股内侧、前侧、左侧小腿处皮肤均见暗紫色瘤样增生及皮下硬结，质韧，无压痛，发热39.5 ℃，腹胀纳差，胸闷气喘。查血常规：白细胞3.57×109/ L，红细胞2.67×1012/ L，血红蛋白76 g/ L，血小板23×109/L，中性粒细胞占0.776，淋巴细胞占0.162。患者入院后血红蛋白及血小板呈进行性下降，双下肢深静脉彩色超声示双下肢深静脉血流通畅，双侧腹股沟区淋巴结肿大，排除深静脉血栓可能。2017年6月20日行皮肤组织活检，病理确诊为卡波济肉瘤（图2），查人类免疫缺陷病毒（HIV）（-），EB病毒感染，属经典型卡波济肉瘤。治疗上先予甲泼尼龙联合白蛋白维持患者基本情况，后采用脂质体多柔吡星和依托泊苷联合化疗，同时加强抗病毒感染、止吐、抑酸等对症治疗。但化疗过程不理想，患者嗜血综合征进展迅速，无法继续进行化疗。因患者病情较重，家属经商量后决定放弃住院治疗，患者于出院后1周病逝。

图1 左下肢水肿、左腿前侧暗紫色瘤样增生Figure 1 Pitting edema over left leg dark purple tumor like hyperplasia on the front of his left thigh

2 我国近5年卡波济肉瘤报道分析

根据中国知网、维普网、万方数据库检索整理出近5年来报道的卡波济肉瘤案例335例，进行肉瘤分型、性别、年龄、HHV-8检测结果等方面的统计，得出以下结论。

AIDS型卡波济肉瘤所占比例最大，其次是经典型，由于非洲型具有明显的地域发病特点，故在我国极为少见。见表1。有性别记录305例，其中男性259例，占84.9%，女性46例，占15.1%，尤其是AIDS型以男性为主。根据个案报告的卡波济肉瘤患者年龄计算，平均年龄约为53.4岁，其中1篇报道了136例卡波济肉瘤，25～59岁年龄段卡波济肉瘤患者占64.0%，60～90岁年龄段卡波济肉瘤占36.0%[2]，可见卡波济肉瘤以中老年人多发。有HHV-8检测记录31例，阳性26例，占83.9%，阴性5例，占16.1%。

图2 病理活检Figure 2 Pathological biopsy

表1 我国卡波济肉瘤4型比例Table 1 Percentage of four kinds of Kaposi's sarcoma in China

3 文献回顾及病案讨论

目前卡波济肉瘤的发生机制尚不明确，根据近年来对该肉瘤的实验分析发现与HHV-8感染相关性达85%以上，其中AIDS型患者HHV-8感染率近100%[3]。本例患者检测提示EB病毒感染，但未明确有无HHV-8感染。卡波济肉瘤临床上可分为经典型（欧洲型）、非洲型、免疫抑制型和AIDS型[4]。经典型病程平均为8～10年，发展较为缓慢。非洲型即流行于热带非洲地区的卡波济肉瘤，发展迅速。免疫抑制型临床特点与经典型类似，多见于器官移植术后长期使用免疫抑制剂的患者，停用免疫抑制剂后，症状可逐步缓解、消失。AIDS型是卡波济肉瘤最常见的类型，预后较差。本例患者HIV阴性，否认长期使用免疫抑制剂，否认重大手术史，故属经典型。但由于患者处于免疫缺陷状态，伴发严重嗜血综合征、肺部感染、营养性巨幼细胞性贫血，再加上原有的2型糖尿病和高血压等基础疾病，病情发展比文献报道中的更加迅速，预后极差。

卡波济肉瘤好发于50岁以上的男性，以及AIDS患者，有吸毒、同性恋及AIDS史，有器官移植术后免疫抑制剂治疗史，有巨细胞病毒感染史。临床表现为多发性斑点状、斑片状或结节状损害。如经典型最早侵犯四肢末端，如足趾、手指等处，先出现色斑和斑片，色淡红、发紫或蓝黑，进而相互融合并不断扩大，可形成结节，高出皮肤，质地坚韧，有瘙痒、疼痛或烧灼感，伴发结节和一侧肢体的淋巴水肿。卡波济肉瘤后期可累及内脏及骨骼，最常见的是胃肠道，其次是肺、心、肝。组织病理学检查可明确诊断。本案例中患者为老年男性，入院前左下肢水肿明显并出现皮肤增厚、粗糙、局部红肿，左股内侧出现暗紫色瘤样增生，局部呈串珠状，结合病史、症状体征及病理检查确诊为卡波济肉瘤。卡波济肉瘤的主要病理改变有炎性细胞浸润、梭形细胞出现、血管瘤样结构、红细胞外溢、淋巴管扩张等[5]。本案例中病理活检提示存在以上特殊改变，且免疫组化中CD31、CD34、Ki-67、FLI-1等血管源性指标均为阳性。此外，患者入院时存在腹胀、食欲不佳等消化系统症状，以及胸闷气喘等呼吸系统症状，但未做胃镜病理检查及肺活检，故不能排除肿瘤细胞侵袭可能。

本病当与假性卡波济肉瘤和结节性血管瘤、黑色素瘤等其他恶性血管瘤、肉瘤相鉴别。假性卡波济肉瘤是一种动静脉瘘，是由于皮肤及其皮下组织先天发育不良而导致的皮损，临床表现与卡波济肉瘤极为相似，均见下肢皮肤青紫色瘤样增生或斑块，伴有患肢静脉曲张、淋巴回流不畅而出现的水肿，但假性卡波济肉瘤主要发生于青少年时期，患侧疼痛较卡波济肉瘤严重，易出现溃疡、患肢增大[6]，组织病理学上亦可将两者区分，假性卡波济肉瘤病理无裂隙状毛细血管增生，无异型内皮细胞、梭形细胞核。其余恶性血管瘤和肉瘤均可通过血管造影、肿瘤细胞表达、病理检查等方式进行鉴别。

卡波济肉瘤在治疗上早期局限性病灶首选手术切除，本例患者属于中晚期，内脏损害尚不明确，伴发症状严重影响生命，故不考虑手术切除。对于进展期的卡波济肉瘤应采用化疗，长春新碱和长春花碱是首选药物，亦可选用环磷酰胺、博来霉素、紫杉醇等抗肿瘤药物。本例选用脂质体多柔吡星与依托泊苷联合抗癌，脂质体多柔吡星肿瘤组织渗透性好，在卡波济肉瘤中的浓度比正常皮肤高，且心脏毒性相对较轻，但依托泊苷有较为严重的骨髓抑制和胃肠道反应，导致患者嗜血综合征进展迅速，无法进行化疗。此外，卡波济肉瘤早期可采用放射疗法，或是肿瘤细胞侵犯肺部出现胸闷气喘、呼吸困难可通过放疗缓解症状。免疫疗法中运用干扰素、白介素-2等提高患者免疫力可减少并发症、延长生存期。