腰椎椎间植骨融合术后早期下床活动时机研究

戴晓洁，孙光霞

(1.第二军医大学长征医院 骨科7楼,上海 200003；2.第二军医大学长征医院 护理部,上海 200003)

腰椎后路椎间融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)是目前临床上治疗腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症等腰椎退行性变的经典手术方式。研究[1-2]显示，腰椎融合术后长期卧床是导致患者焦虑、产生压疮、深静脉血栓、坠积性肺炎等并发症的主要原因，这些并发症将进一步导致患者康复时间延长、医疗负担加重。目前，国际上研究[3-5]对腰椎融合术后早期下床活动时机观点尚未统一，范围为术后1～14 d。研究[3,5-6]显示，腰椎椎间植骨融合内固定术是基于腰椎生物力学设计的稳定型手术，手术可通过椎间融合器及椎弓根螺钉系统构建一个稳定的力学框架结构，增强脊柱单元的刚度，使术后脊柱即可获得三柱稳定，具备早期下床活动生物学力学基础。有学者[2-4]认为早期下床活动可减少卧床并发症、促进患者康复，也有学者[7-10]认为早期下床活动可增加内固定物及切口相关并发症，增加手术失败的概率。积极探索腰椎融合术后早期下床活动时机，是提高该类患者护理水平、预防并发症、提高满意度的重要措施。本研究结合文献报道[4]及本院临床经验，对腰椎融合术后早期下床活动时机进行了研究，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择我院2016年7月至2017年12月因腰椎退变性疾病行腰椎椎间植骨融合内固定术患者425例，其中男性 215 例(50.59%)，女性 210 例(49.41%)，年龄 21～75 岁，平均为(55.4±6.5)岁，病程为10～27月。采用随机数法将患者分为观察组及对照组，其中观察组共195例患者，平均年龄(53.5±6.8)岁；对照组共230例患者，平均年龄(56.8±6.0)岁。两组在性别、年龄、手术出血量，术前日本骨科学会评分(Japanese Orthopaedic Association scores,JOA评分)等方面统计学上无差异。纳入标准：(1)神智清楚能正确对答和沟通配合的患者；(2)术前X线正侧及动力X线片、CT、MRI检查证实腰椎间盘突出或腰椎管狭窄；(3)手术方法为病变节段行PLIF椎弓固定术、Cage椎间融合器及自体骨植骨融合；(4)术后双下肢肌力3级以上。排除标准：(1)中途退出病例；(2)术前卧床或不能自理、肌无力病史、严重骨质疏松(骨密度测定T≤-2.5SD)；(3)术后合并脑脊液漏、术后神经根损伤等不适合早期下床活动患者；(4)外伤后腰椎骨折患者。所有患者均在充分知情同意基础上自愿加入该队列研究。研究方案已获单位伦理委员会审批通过。

1.2 研究方法

1.2.1 干预方法 观察组术后3 d拔出引流管及尿管后佩戴围腰下床活动；对照组术后3d拔除引流管，术后14 d伤口拆线后佩戴围腰下床活动。两组患者下床活动前均将病床摇高至60度后，床边静坐15 min，待无头晕、无力表现后下床活动，首次活动时间为20 min，活动范围在病室内，每日3次；第2天下床活动的时间为30 min，活动范围在病区内，每日4次；第3天下床活动的时间为30～60 min，活动范围在病区内，每日4次；下床活动第3天以后的活动时间及频次根据个人的体质量力而行。

1.2.2 观察指标 (1)大、小便相关并发症：观察术后是否出现腹胀、便秘、膀胱胀痛、尿路感染等并发症。尿路感染诊断标准：①患者尿管拔除后有尿频、尿急、尿痛、尿路灼烧感等尿路刺激表现；②细菌培养阳性。(2)手术切口并发症：观察伤口是否存在裂开、延迟愈合、感染。伤口延迟愈合指切口超过2周后仍未完全愈合。术后切口感染的诊断标准如下：①表浅切口有红、肿、热、痛或有脓性分泌物；②临床医师诊断的表浅切口感染；③细菌培养阳性。(3)疼痛、患者满意度及压疮发生率。疼痛的评估采用视觉模拟评分法[5](visual analogue scales,VAS)。其中0分代表无疼痛，10分代表人体耐受疼痛的极限，由患者根据自身情况主观评分。(4)内固定物并发症：术后3个月门诊复查，术后1年进行随访，调查患者是否发生内固定异常(松动、脱落、断裂)。

2 结果

2.1 两组患者大小便相关并发症比较 观察组患者术后大小便相关并发症发生率低于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。详情见表1。

表1 两组患者大小便相关并发症发生率比较

a：采用Fisher’s exact test

2.2 两组患者术后切口并发症情况比较 观察组患者术后切口并发症发生率与对照组患者差异无统计学意义(P>0.05)。详情见表2。

表2 两组患者切口相关并发症发生率比较[n(%)]

a：采用Fisher’s exact test

2.3 两组患者疼痛、患者满意度及压疮发生率比较 观察组患者疼痛评分及患者满意度高于对照组患者，观察组患者的压疮发生率低于对照组患者，差异均有统计学意义(均P<0.05)。详情见表3。

表3 两组患者疼痛、满意度及压疮发生率比较

a：采用Fisher’s exact test

2.4 两组患者内固定物相关并发症比较 两组患者内固定物相关并发症差异无统计学意义(P>0.05)。详情见表4。

表4 两组患者内固定物相关并发症比较

采用Fisher’s exact test，P>0.05

3 讨论

3.1 腰椎术后3 d下床活动有助于降低患者大小便相关并发症和压疮发生率 本研究结果显示，术后3 d下床活动可显著降低腹胀、便秘、膀胱胀痛、尿路感染等相关并发症发生率。麻醉后胃肠道及泌尿系统功能的恢复需要一定时间，而腰椎融合术患者术后1 d即可进食流质，常导致患者呕吐、腹胀、便秘等，临床上常用按摩、热敷腹部、开塞露纳肛等处理改善患者症状[11-13]。本研究发现术后3 d下床活动患者腹胀、便秘发生率显著低于术后14 d下床活动组，提示术后早期下床活动是促进患者胃肠功能恢复，降低胃肠道并发症的有效途径。采取早期下床活动这种有效措施促进胃肠道恢复，可有效降低腹胀、便秘发生率，进一步减轻患者痛苦。此外，由于患者不习惯床上小便、情绪紧张等因素，术后3 d尿管拔除后排尿困难、膀胱胀痛发生率明显升高[12,14-15]，观察组拔除尿管后下床活动可显著降低排尿困难、膀胱胀痛等并发症，同时可有效降低尿路感染风险。这可能与观察组拔除尿管后可下床活动小便，尿液有效冲刷尿道排除致病菌，而对照组排尿困难发生率高，尿液潴留进而细菌滋长等因素有关。与此同时，由于3 d下床活动患者卧床时间短，其压疮发生率显著低于对照组患者。

3.2 术后3 d下床活动未显著增加腰椎融合术的医疗风险 本研究结果显示，术后3 d下床活动未显著增加腰椎融合术的医疗风险。对照组患者3个月及1年内固定物松动、脱落、断裂、伤口裂开、延迟愈合及感染等发生率与对照组差异均无统计学意义。但研究结果显示，术后3 d下床活动可增加患者切口疼痛感。术后切口疼痛是引起患者焦虑、阻碍患者下床活动的主要原因，早期下床活动可增加患者疼痛感。因此，在鼓励腰椎融合术后患者早期下床活动的同时，应对术后3 d下床活动患者采取一定措施缓解其疼痛，如注意避免下床太急等。

3.3 术后3 d下床活动有助于提高患者满意度 本研究显示，术后3 d下床活动患者满意度显著高于对照组。这可能是因为长期卧床可增加压疮、深静脉血栓及坠积性肺炎发生率，腰椎术后患者长期卧床可能导致其腰部及双下肢肌肉萎缩，延长其康复进程，增加医疗负担。而术后3 d下床活动在未增加术后医疗风险的同时有效地降低了术后并发症的发生率，继而提高患者康复自信心、缩短康复过程，从而提高了其生活质量和满意度。