CT碘对比剂临床风险分层评估及干预模型的建立与应用

赵丽，刘俊伶，蔡莉，冉启胜，刘恒，李雪

(陆军军医大学第三附属医院野战外科研究所 放射科，重庆 400042)

随着影像增强扫描技术的快速发展，碘对比剂(iodinated contrast media，ICM)已广泛应用于临床。中华放射学会(Chinese Society of Radiology，CSR)、美国放射学会(American College of Radiology，ACR)和欧洲泌尿生殖委员会(European Society of Urogenital Radiology，ESUR)[1-3]以及文献[4-7]提出了ICM应用的一些风险因素，但对患者的评估筛选意见不一致，风险人群行CT增强检查的风险程度大小存在争议，缺乏大样本的循证依据，且各大医院并无统一的评价标准，导致医院的增强检查出现两级分化。部分医院将检查适应证放宽，导致ICM应用过度；而部分基层医院过于保守，将风险程度严重化，常常放弃检查以规避可能发生的药品不良反应(adverse drug reaction，ADR)风险，导致一些必要的检查无法进行，使患者得不到及时准确的诊断和治疗。迄今为止，国内尚无针对中国风险人群ICM临床应用ADR发生情况的大规模观察，目前，临床医生对影像检查的依耐性越来越高，检查中发现高龄、重症、高血压、心功能不全、冠心病、糖尿病等风险患者呈上升趋势。因此，了解不同风险患者ADR发生情况，并制定有效的分层干预措施是促进正确合理使用ICM的关键环节。因此，根据2014年1月至2016年3月我院对120 822例次不同风险因素患者ADR发生情况，以此为依据结合3部指南、文献和相关疾病临床风险分层标准建立了风险分层评估与干预模型，并应用于临床。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床依据的来源

1.1.1 前期临床观察 通过前期对120 822例次不同风险患者CT ICM应用中ADR发生情况的临床观察，其研究结果已在英国放射学杂志上发表[8-9]。有506例发生ADR，发生率为0.42%，男性ADR发生率为0.38%、女性ADR发生率为0.46% (P<0.05)，轻度460例(0.38%)、中度39例(0.03%)、重度7例(0.01%)。不同风险疾病ADR发生情况中，发现7例重度ADR均发生于具有心脏疾病、神经系疾病、高血压、糖尿病、呼吸系统等疾病的患者；单风险因素分析显示哮喘患者ADR发生率最高，心功能不全次之，高龄患者总ADR发生率最低，但高龄患者的重度ADR发生率高于其他年龄段。服用二甲双胍和β受体阻剂患者的总ADR发生率极低，分别为0.36%和0.20%。有ICM过敏史患者ADR发生率最高(7.17%)，有ICM使用史无过敏史患者发生率最低(0.32%)，有其他过敏史患者ADR发生率(0.70%)高于无过敏史患者ADR发生率(0.39%)(P=0.02)。高风险患者在注射剂量≥100 ml或流率>5 mlADR发生率增高(P<0.01)。提示高风险因素与ADR发生率有一定关系，在CT增强扫描过程中应高度重视有哮喘、心脏疾病、心功能不全、ICM过敏史、高血压、脑血管疾病的患者[89]。

1.1.2 参考指南、文献 考虑到前期观察中一些风险患者被排除，无法全面观察到这些风险患者(如甲亢、肾功能不全等)ADR发生情况，同时对于发生ADR的门诊或出院患者未进行长期随访，可能会丢失一些迟发性ADR数据。因此我们结合了CSR、ACR、ESUR等具有代表性的指南提出的风险因素、日本Katayama多中心前瞻性研究结果[4]，同时参考《内科学》第8版有关高血压分度标准、心功能不全分级标准、肾功能不全分级标准、甲状腺机能亢进分度标准进行综合性分级[10]。

1.2 风险分层评估与干预模型的建立 共建立5个风险模块：I级风险最高，V级风险最低。各个模块分别由级别、对象、分层干预模块组成(见表1、2)。

1.3 设计临床观察表记录表 患者的信息由自行设计的观察表记录，包括患者的基本信息、比剂使用史及过敏史、其他过敏史、基础疾病、危险因素、风险级别、水化级别、特殊用药(服用二甲双胍和β肾上腺素受体阻剂)、注射剂量、注射速率、对比剂种类、检查部位、ADR的临床表现及处理方法等。

表1 风险分层评估模块

表2风险分层干预模块

注：对于I级风险原则上不予安排CT增强，但因病情临床确实需要检查者(风险/获益比)，实施I级干预措施。

1.4 临床应用 该模型于2016年1月至2017年3月应用于66 315例患者检查当中，年龄(58.37±14.51)岁，其中男性36 585例，女性29 730例，护士按照评估表的内容采用打勾的形式对患者进行逐一评估，再根据分级标准确定患者的风险级别，并对不同风险程度的患者实施相对应的干预措施。每份评估表由专人负责整理、录入和校对，并归档保存。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件进行统计处理，计数资料以例数和百分比表示，行χ2检验。以P<0.05或P<0.01为差异有统计学意义。

2 结果

66 315例患者中共有252例发生ADR，发生率为0.38%，其中重度ADR发生率为0.002%。轻、中、重ADR所占比例分别为98.41%、1.19%、0.40%，与前期研究结果比较(轻度90.91%、中度7.71%、重度1.38%)：轻中度ADR发生率差异有统计学意义(P<0.05)，重度ADR发生率差异无统计学意义(P>0.05)。分级评估结果与前期研究对照提示：Ⅰ级51例，所有患者检查前临床进行了预防治疗；Ⅱ级1532例，其中对22例有哮喘病史、5例ICM的中度ADR史、37例心功能不全3级、985例高血压、32例肾功能不全患者临床进行了预防治疗；Ⅲ级15 811例、Ⅳ级17 560例、Ⅴ级31 361例未进行预防治疗。

3 讨论

3.1 获取可靠的依据可为建立风险分层评估与干预模型奠定基础 据报道[11]，2007年中国ICM用药金额11亿、2015年60亿，这些数据显示了中国ICM使用数量之大，增长速度之快。多项研究[4-7]报道ADR发生率为3.13%～0.64%，其中重度ADR发生率为0.01%～0.04%。Katayama等[4]，曾经关注心脏疾病患者ADR发生情况，ACR、CSR、EUSR也提出一些ADR发生的高风险因素，但缺乏中国大样本量的临床观察。面对中国庞大的使用人群，我们迫切需了解不同风险人群所占的比例，以及ADR的发生率的概况，以便于认识这些风险因素，衡量其风险程度，制定最佳的评估方法和更为有效的预防措施，希望能够为临床提供一些有价值的参考依据，提高风险人群ICM使用过程中的安全性。因此，通过前期对120 822例次患者的临床观察，我们掌握了中国不同风险患者ADR发生率，为风险分层评估与干预提供了有力的循证依据；同时结合指南、国外学者的研究结果以及临床疾病分级标准，以弥补观察的不足，力求分级评估与干预模型内容更全面、更合理，为临床提供科学的、有价值的参考依据。

3.2 应用风险分层评估与干预模型可提高风险患者应用碘对比剂的安全性 风险分层评估与干预模块涵盖2大类，一是风险分层评估：按照ADR发生率进行分类，其中最关键的环节是注射护士对患者的评估筛选，护士通过询问病史、查阅检验结果、特殊患者与临床沟通和专家咨询获得信息，评估患者的风险程度；二是分层干预：由临床干预、患者沟通、全程预见性干预等子模块组成。临床干预环节融入了医技护合作的特征，三方从临床表现、病史、检验结果等方面对患者进行全面评估，最后确定患者是否进行检查，弥补了护士评估能力不足或遗漏。对于一些可预防的风险患者(如高血压、哮喘、肾功能不全、甲亢等)检查前进行预防性治疗，再安排增强检查。告知患者、家属可能存在的风险，并签署知情同意书或慎用知情同意书。对于增强检查的患者均给予挂红色的识别牌，提示该患者需注射ICM；对于风险I、II、III级的患者贴上高风险标识，提示扫描技师和体位护士需高度关注，严格控制ICM注射剂量和速度，以最小的剂量和最慢的速度达到诊断的要求，同时使用心电门控或心电监护严密观察患者注射ICM后有无生命体征的变化，主动询问患者有无异常反应，发现异常立即启动抢救应急预案。检查前后合理的水化是预防ICM不良反应最有效的措施；对于I、II级患者检查前4～6 h、检查后24 h采用静脉水化与口服水化相结合的方式，III～V级采用口服水化，不少于100 ml/h。肾功能不全检查后1 d、3 d、7 d跟踪肾功能，甲亢患者检查后1 d、1周、1个月、3个月跟踪甲状腺功能，并与检查前基础指标相比较，观察有无异常，是否需处理。根据评估结果对不同的对象采用相对应的分层干预措施，采用递减的方式，体现了高风险与普通患者的不同干预方式。

通过应用我们发现该组病例中总ADR发生率及重度ADR发生率低于国内外文献报道[4-7，11-12]，轻、中度ADR所占总ADR的比例与前期研究结果比较有统计学差异(P<0.05)。由于本研究人群与前期研究人群重度ADR发生率均极低，分别为0.38%、0.42%(P>0.05)，没有统计学差异，但是结果显示本组Ⅰ～Ⅲ级高风险患者中无1例重度ADR发生，Ⅳ级中有1例患者发生过敏性休克(该患者唯一的风险因素是年龄>70岁，为过敏样反应，具有不可预测性)，与前期研究中7例重度ADR均发生于高风险患者人群中结果不一致[9]。这说明目前采用的分级评估与干预措施是有效的，可以做到早识别、早预防、早治疗，降低ADR发生率及程度发生率。

3.3 存在的不足 该分级标准应用时间尚短，未进行多中心研究，研究结果有待进一步的完善与验证。本研究主要缺陷是当一个患者同时存在多种风险因素时，如何采用科学的方法来确定风险级别，使风险分级标准更加科学、实用，这也是我们以后需要解决的关键问题。

4 结论

分层评估与干预模型的建立适用于所有影像检查ICM临床应用患者的评估、筛选、预防与控制。目前作为一种常规的评价方法已应用于CT增强检查，可更客观地评价风险因素，并权衡风险效益比，有效防止遗漏，且避免了随意性，克服了ICM应用过度与保守的矛盾，解决了临床问题，已逐渐在各级医院放射科推广应用，其价值得到同行的高度认可。