无抗凝连续性肾脏替代治疗在高危出血风险危重症患儿中的应用

薛志斌 李映林 张汉清 郑碧兰

摘 要 目的：分析高危出血风险危重症患儿无抗凝连续性肾脏替代治疗（CRRT）的临床情况。方法：对接受床旁CRRT治疗的危重症患儿的临床资料进行分析，比较治疗前后电解质、肾功能、酸碱、血小板、血红蛋白及凝血指标的变化情况。结果：患儿治疗后尿素氮、血肌酐、乳酸、C反应蛋白、pH明显改善（P<0.05）；凝血酶原时间、部分活化凝血活酶时间、白细胞、血红蛋白、血小板均无明显变化（P>0.05）。结论：无抗凝CRRT可减少出血风险，高危出血风险危重症患儿应用该方案可取得满意效果。

关键词 危重症 出血风险 无抗凝 连续性肾脏替代治疗

中图分类号：R459.5 文献标志码：B 文章编号：1006-1533（2018）17-0040-03

Application of non-anticoagulant continuous renal replacement therapy in children with high risk of bleeding

XUE Zhibin， LI Yinglin， ZHANG Hanqing， ZHENG Bilan

（Child Intensive Medicine， Putian Childrens Hospital， Putian Medical Group affiliated to Putian College， Fujian Putian 351100， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the clinical situation of non-anticoagulant continuous renal replacement therapy（CRRT） in children with high risk of bleeding. Methods： The clinical data from critically ill children who received a bedside CRRT treatment were analyzed， and the changes of indexes such as electrolytes， renal function， acid and alkali， platelet， hemoglobin and blood coagulation before and after the treatment were compared. Results： The levels of urea nitrogen， serum creatinine， lactic acid， C-reactive protein and the pH value were significantly improved after treatment （P<0.05）. There were no significant changes in thrombin time， partial activation of thrombin， white blood cell count， hemoglobin and platelet levels（P<0.05）. Conclusion： The risks of bleeding can be reduced by non-anticoagulant CRRT and satisfactory results can be achieved by the application of this therapy.

KEy WORDS critical illness； risk of bleeding； non-anticoagulation； continuous renal replacement therapy

連续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是抢救、治疗各类危重病患者的重要手段，但血液在体外循环的抗凝一直是CRRT治疗的难点，有效的抗凝技术可以确保CRRT治疗顺利进行。抗凝不足会因体外循环严重凝血而提前撤机，过度抗凝又会加重出血，对患者的生命安全造成威胁，特别是存在高危出血风险的患者不宜使用抗凝剂，否则增加出血风险容易引发严重后果[1]。本研究以14例存在高危出血风险的危重症患儿为对象，探讨无抗凝CRRT治疗的应用情况。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取莆田市儿童医院2016年6月—2017年8月接受床旁CRRT治疗的危重症患儿共14例，男8例，女6例；年龄1～12岁，平均（6.8±2.5）岁；每次滤器使用时间（12.21±6.28）h。所有患儿均因高危出血风险选择无抗凝治疗方式，具体为：消化道或气道出血；存在严重凝血功能障碍，血小板（PLT）在<50×109/L，部分活化凝血活酶时间（APTT）>60 s；近期发生颅内出血。其中，肝功能衰竭1例，噬血细胞综合征1例，恶性淋巴瘤2例，急性重型再生障碍性贫血4例，急性白血病6例。

1.2 方法

采用百特Aquarius CRRT机和贝朗Diapict CRRT机实施治疗，以缓慢持续静脉血液滤过（CVVH）为治疗模式，使用APS900一次性血滤器。建立血管通路，股静脉（10例）和颈静脉（4例）双腔导管。置换液：生理盐水2 500 ml+注射用水1 000 ml+3%氯化钙注射液33 ml+25%硫酸镁注射液3.2 ml+50%葡萄糖注射液15 ml+10%氯化钾注射液8 ml，同步输入5%碳酸氢钠注射液150～200 ml/h。前稀释：流量2 000 ml/h，血流量50～100 ml/min，透析前用生理盐水1 000 ml+肝素100 mg对血管路及滤器进行预冲，密闭循环15～30 min，引血时排出肝素生理盐水。治疗期间不用抗凝剂，生理盐水100～200 ml预冲血管路及滤器1次/30 min。治疗持续12～24 h，共32例次，间隙治疗8～12 h，共20例次。

1.3 观察指标

记录、观察、对比治疗前后患儿的电解质、肾功能、酸碱、血小板、血红蛋白及凝血指标，具体包括：Na+、K+、血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、乳酸（Lac）、pH、血小板（PLT）、血红蛋白（Hb）、白细胞（WBC）、C反应蛋白（CRP）、凝血酶原时间（PT）、部分活化凝血活酶时间（APTT）。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 治疗前后电解质、肾功能、酸碱指标比较

与治疗前相比，治疗后患儿的Cr、BUN、Lac、pH明显改善，差异具有统计学意义（P<0.05），其它指标均无明显变化（表1，P>0.05）。

2.2 治疗前后血小板、血红蛋白、凝血指标比较

治疗前后，患儿的PLT、Hb、WBC、APTT、PT均无明显变化（P>0.05），仅CRP明显下降，差异具有统计学意义（表2，P<0.05）。

3 讨论

CRRT是救治临床危重病例的重要手段，治疗期间会涉及体外循环，但血滤器、管路等材料尚不能完全做到生物相容性，容易激活凝血因子，使体外循环血液凝固，所以使用抗凝剂成为确保CRRT治疗顺利实施的关键条件。临床中，CRRT治疗常用肝素作为抗凝剂，血浆中的抗凝血酶Ⅲ与肝素结合，通过抑制凝血因子Ⅹa和Ⅱa活性能够达到有效抗凝的治疗效果[2]。但需要注意的是，过度抗凝会诱发出血事件，导致肝肾功能损害、血脂异常、骨质疏松等的发生。同时，肝素诱导的血小板减少症会造成PLT下降、血栓形成，虽然该症的发生率较低，但治疗难度极大，如出现PLT减少伴血栓形成的患儿必须进行血浆置换。本研究14例危重症患儿多存在PLT低下、凝血功能障碍等问题，有着较高的出血风险，不宜使用肝素抗凝进行CRRT治疗。尽管改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）临床实践指南推荐肾损伤患者可首选枸橼酸抗凝进行CRRT治疗，但枸橼酸抗凝使用不当会引发碱中毒、枸橼酸钠中毒、低钙血症等诸多并发症，且枸櫞酸抗凝的价格昂贵，难以普遍推广、使用[3]，为此，笔者尝试使用无抗凝CRRT方案对存在高危出血风险的患儿实施CRRT治疗。有研究应用肝素抗凝对APTT为45～55 s的患者进行处理，应用无抗凝联合生理盐水冲洗法对APTT>55 s的患者进行处理，结果显示，肝素抗凝与无抗凝联合生理盐水冲洗法的体外抗凝效果相当，且后者的病死率、出血率较低，故认为无抗凝CRRT治疗具有可行性及安全性。本次研究中，对存在高危出血风险的危重症患儿采取无抗凝CRRT治疗后，Cr、BUN、Lac、pH等指标较治疗前明显改善，差异具有统计学意义（P<0.05），提示无抗凝CRRT治疗有效。患儿治疗前后PLT、APTT、PT均无明显变化，说明无抗凝对高危出血风险患儿凝血系统的影响小，不会增加出血风险，对于不宜进行肝素抗凝或无法进行枸橼酸抗凝的患儿来说，无抗凝CRRT治疗不失为有效、安全的一种临床治疗方案。此外，本研究14例患儿的滤器使用时间为（12.21±6.28）h，与诸多研究中肝素抗凝CRRT治疗的滤器使用时间相比明显缩短[4]，提示无抗凝时，红细胞容易在毛细纤维管内形成血栓，造成滤器寿命缩短。可见，滤器寿命缩短是无抗凝CRRT治疗的缺点，会造成治疗成本增加，但疗效上无抗凝CRRT治疗后Cr、BUN、Lac、pH指标明显改善，表明无抗凝血液滤过不会对稳定内环境和溶质清除能力产生影响，因此，为避免出血风险的增加，以牺牲滤器为代价，使用无抗凝CRRT治疗不失为较好的选择。在整个过程中由于无抗凝剂，因此轻微凝血及纤维素的沉着很难避免，基于上述问题，应尽量选用聚砜膜等生物相容性良好的合成膜进行治疗，也可通过增加血流速度、定期冲洗管路的方式适当延长滤器的使用寿命。

综上所述，CRRT的顺利进行离不开良好的抗凝效果，但存在高危出血倾向的患儿使用抗凝剂会进一步增加出血风险，而使用无抗凝CRRT治疗不失为一种有效、安全的治疗方案，不仅可以促进相关功能迅速恢复，还能避免风险的发生或增加。

参考文献

[1] 冉群英. 不同抗凝方法用于危重症患者连续性肾脏替代治疗对比分析[J]. 中外医疗， 2017（20）： 113-115.

[2] 荀凯， 许兆军， 陈童恩， 等. 连续性肾脏替代疗法治疗中不同抗凝方案对危重症患者凝血及脏器功能的影响[J]. 现代实用医学， 2017， 29（4）： 506-508.

[3] 杨秀， 叶蕾， 朱笑笑. 加强危重症患者的风险管理在连续性肾脏替代治疗中的护理体会[J]. 实用临床护理学杂志， 2018， 3（5）： 159， 162.

[4] 张志生. 连续性肾脏替代疗法与自动腹膜透析治疗重症急性肾衰竭患者的疗效比较[J]. 中国药物经济学， 2016（12）： 103-105.