临床药师对先天性心脏病封堵术患者使用抗菌药物的干预

张 伟，王明明，楚建杰，李韦韦，赵 先，王婧雯，文爱东

(空军军医大学西京医院药剂科，西安 710032)

先天性心脏病(下称先心病)是儿童时期最常见的心脏病[1]。采用经皮介入封堵术治疗先心病患者，具有创口小、术中情况好、并发症少以及患者术后康复快等优势[2-3]。此类手术属于Ⅰ类切口手术，围术期预防用抗菌药物推荐使用第一代头孢菌素[4]。据调查显示，心脏介入术预防使用抗菌药物的不合理现象尤其突出[5]。本研究对比临床药师干预前后抗菌药物预防性使用的合理性，回顾性分析干预措施对规范围术期预防用抗菌药物的效果，为医疗机构抗菌药规范化管理提供依据。

1 资料与方法

1.1临床资料 2016年1～5月及2017年1～5月(临床药师干预后)，随机抽取在空军军医大学西京医院行先心病封堵术的Ⅰ类切口手术患者的病历。入组病历排除标准：术前已发生细菌性感染或术前使用抗菌药物治疗者；合并其他手术或中转手术者；存在感染高危因素的病历(如手术范围大、组织创伤大；术中失血多；患有糖尿病且血糖控制不佳；免疫力低下；营养不良；恶性肿瘤正接受放疗或化疗者)。干预前纳入385例，干预后纳入390例。2组患者性别、年龄分布比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2调查方法 采用回顾性调查方法，制定围术期抗菌药物合理使用调查表，调查内容包括：(1)患者基本情况：如性别、年龄、诊断结果和药物过敏史等；(2)手术情况，如手术名称、手术切口愈合等级、手术起止时间和术中出血量等；(3)用药情况：使用的抗菌药物名称、用法用量、初次给药时机、术后用药时间以及是否联合用药等；(4)术后情况：治疗结果、住院总费用、住院药品费用和住院抗菌药物费用。制定先心病封堵术围术期抗菌药物应用合理性评价标准；对比临床药师干预前后预防性使用抗菌药物比例、预防用药时机、药物选择、疗程、药物用法用量及术后手术部位感染率等[6]。

1.3评价标准 基于卫计委《抗菌药物临床应用指导原则2015版》[4]、《Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery》[7]等相关指南法规，并结合感染科、心血管内科和临床药学专家意见制定我院《先天性心脏病封堵术围手术期预防用抗菌药物应用合理性评价标准》，见表1。评价指标包括：适应证、药物选择、给药剂量、给药途径、围术期用药时机、术中追加剂量、用药疗程和联合用药等。

表1围手术期预防使用抗菌药物合理性评价标准

Tab.1 The standard of prophylactic use of antibacterials during perioperative period

评价指标合理不合理用药指征有预防用药指征使用抗菌药物无预防用药指征使用抗菌药物品种选择第一代头孢菌素;头孢过敏者:革兰阳性菌选万古霉素或克林霉素;革兰阴性菌选氨曲南或磷霉素其他药物给药剂量头孢唑啉(婴儿与儿童:50～100 mg·kg-1,成人:1～2 g);头孢呋辛(婴儿与儿童:30～100 mg·kg-1,成人:1.5 g)其他给药途径静脉给药(静脉注射或静脉滴注)其他给药时机皮肤、黏膜切开前0.5～1 h内或麻醉开始时给药术前>1 h或术后术中追加手术时间≥3 h或失血>1 500 mL时间>4 h未加用给药疗程未用或24 h内停药,特殊情况可至48 h停药给药时间>48 h联合用药未联合或有联合用药指征时使用无联合用药指征仍使用

1.4干预措施 临床药师干预抗菌药物使用的主要措施[8]：

(1)根据新版抗菌药物指导原则举办关于抗

菌药物合理应用的全院培训。(2)由医院抗菌药物合理应用管理小组每月随机抽取出院患者病历进行点评和分析，并将发现的问题及时反馈给临床科室，对不合理用药情况进行行政通报和经济处罚。(3)临床药师积极参与心血管病科室的查房，为患者的抗感染治疗方案提供参考意见。对于拟先心病封堵术手术的患者，及时跟踪围术期用药情况，做到术前干预。(4)每季度编写医院药讯，对不合理用药科室及预防用抗菌药物不合理使用比例高的手术进行公示[9]。

1.5统计分析 将所有调查数据录入Excel电子表格中，采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1抗菌药物使用率 干预前后行先心病封堵术患者围术期全部预防性使用抗菌药物，均为单一应用抗菌药物。干预前患者围术期预防用抗菌药物涉及7个品种，使用频率前3位的是头孢噻肟钠舒巴坦钠、头孢唑林钠和头孢他啶他唑巴坦钠。干预后使用抗菌药物涉及5个品种，使用频率前3位的分别是头孢唑林钠、头孢米诺钠和头孢他啶他唑巴坦钠。见表2。

表2干预前后2组抗菌药物使用种类及构成比

Tab.2 The types of antibacterials and their constituent ratio of the 2 groups

抗菌药物类别品种干预前(n=385)例数构成比/%干预后(n=390)例数构成比/%青霉素类哌拉西林他钠唑巴坦钠328.300第一代头孢菌素头孢唑林钠13635.3341 87.4第三代头孢菌素头孢曲松钠20.500头孢他啶他唑巴坦钠 36 9.4 102.6头孢噻肟钠舒巴坦钠15841.041.0头霉素类头孢米诺钠205.2359.0大环内酯类阿奇霉素10.30 0

2.2给药时机和给药疗程 经临床药师干预后给药时机和给药疗程合理率大幅度提高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3给药方法和给药剂量 干预前超剂量用药46例，均为头孢米诺钠，无给药途径不合理。经临床药师干预前后无用法用量不合理现象。

2.4预防用抗菌药物合理性 结果见表4。

2.5患者相关费用比较 干预后患者平均抗菌药物费用和平均药品费用均较干预前显著降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；而2组患者平均住院费用比较，差异均无统计学意义。见表5。

表3干预前后2组抗菌药物用药时机和给药疗程及构成比

Tab.3 The antibacterials use time and post operative medication time and the irconstituent ratio of 2 groups (n，%)

注：*表示P<0.05。

表4干预前后2组抗菌药物合理使用率比较

Tab.4 Comparison of reasonable use rate of antibacterials of the 2 groups

分组例数抗菌药物选择合理率/例(%)用药时机合理率/例(%)给药疗程合理率/例(%)干预前385136(35.3)214(55.6)285(74.1)干预后390341(87.4)382(97.9)363(93.1)χ2220.11193.3849.94P0.000.00 0.00

表5干预前后2组患者抗菌药物费用及相关医疗费用比较

分组例数住院费用/元住院药物费用/元住院抗菌药物费用/元干预前38545 969.88±7 290.333 312.74±1 556.711 888.96±360.49干预后39044 507.87±5 841.532 218.74±1 016.21 769.88±274.22Z1.543.1986.92P0.150.010.00

3 讨论

3.1预防用抗菌药物品种选择 选择正确的抗菌药物对预防术后感染有重要的意义。清洁切口手术时，导致手术部位感染的主要感染病原菌为葡萄球菌，包括金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌，针对这类细菌一般首选第一代头孢菌素作为预防用药[10]。本研究调查发现，临床干预前预防抗菌药物选择第一代头孢菌素的比例仅为35.3%。大部分病例则选择青霉素类、第三代头孢菌素加酶抑制剂、头霉素类，上述药物虽然抗菌谱广，但对于葡萄球菌的作用并不优于第一代头孢菌素，且易导致细菌耐药的发生，因此选药不恰当。调查还发现，对部分头孢菌素过敏的患者选择大环内酯类药物，而针对此类患者应选择克林霉素预防葡萄球菌和链球菌的感染[5]。经过干预后第一代头孢菌素的使用比例提高到87.4%。预防用抗菌药物品种选择合理率明显提高。

3.2预防用药给药时机 预防用药时机的选择是保证抗菌药物能否对患者起到预防感染作用的重要因素之一[11]。本研究调查结果显示，干预前后均无术后用药案例，这可能与我院长期以来的合理用药监管有关。临床医师已经接受并掌握预防用抗菌药物术前给药的知识。但部分病历超过术前2 h给药，这可能导致部分半衰期短的抗菌药物其有效浓度不能覆盖整个手术过程，导致预防感染效果降低[12]。临床药师干预后预防用药时机合理率从55.6%提高到97.9%，干预效果显著(P<0.05)。

3.3预防用药给药疗程 多项证据表明心脏手术预防用药时间应覆盖整个手术期间，单剂量给药或术后 24 h 内停药，特殊情况可延长至48 h[4]。本研究结果显示，经过临床药师干预持续预防使用抗菌药物的时间超过48 h的患者比例显著下降(P<0.05)。但部分病历仍然存在用药时机和给药疗程长等不合理现象。可能是临床医师为避免切口感染，在不必要的情况下也会使用过量的抗菌药物以最大程度降低术后感染率，以此来降低医疗风险。

综上所述，临床药师干预后，先天性心脏病封堵术围术期预防抗菌药物品种选择、预防用药给药时机和给药疗程的不合理比例明显降低，预防使用抗菌药物的合理性明显提高(P<0.05)。另外，干预后，患者的住院药物费用和抗菌药物费用明显降低(P<0.05)；合理用药是长期的过程，需要临床药师持续地督查、反馈和干预，医院领导部门支持和临床科室的配合，以确保临床安全、有效、经济地使用抗菌药物。