益气活血中药对急性心肌梗死患者介入术后心功能的影响

郭志英，李立昆，张永勇，苗 阳，陈志强，王 芳

（北京市昌平区中医医院，北京 102200）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是指冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久缺血导致的心肌细胞坏死，是严重威胁人类健康的心脏急重症。心肌梗死后心力衰竭的发生率约32%～48%[1]，为心脏舒缩力显著减弱或不协调所致，AMI如合并心力衰竭则预后更差。随着经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的发展，心肌梗死后心力衰竭的发病率有所下降，但仍处于较高水平。杨国红等[2]观察730例AMI患者，其PCI术后心衰发生率为34.38%，故防治心肌梗死后心力衰竭尤为重要。史大卓等[3-4]应用益气活血中药治疗急性冠脉综合征介入术后患者，认为可降低临床终点事件，改善长期预后。其观察终点包括心衰的发生，提示益气活血中药可能对心衰有益。故本研究应用益气活血中药干预急性心肌梗死PCI术后患者，观察其对心功能的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2015年1月－2017年3月在北京市昌平区中医医院冠心病介入科住院治疗的急性心肌梗死并行PCI术患者108例，采用随机数字表法分为治疗组和对照组各54例。治疗组中男性32例，女性22例，平均年龄（62.1±11.0）岁，发病至PCI开通血管时间（6.42±3.73）h，其中合并高血压29例（53.7%），糖尿病20例（37.0%），陈旧心肌梗死11例（20.4%），房颤8例（14.8%）；对照组中男性31例，女性23例，平均年龄（58.6±10.3）岁，发病至PCI开通血管时间（7.94±7.48）h，其中合并高血压26例（48.1%），糖尿病22例（40.7%），陈旧心肌梗死7例（13.0%），房颤5例（9.3%）。2组在一般资料方面比较无统计学意义（P＞0.05），基线一致，具有可比性。

1.2 纳入标准 急性心肌梗死诊断标准参照第3次心肌梗死全球统一定义[5]，并行冠状动脉介入治疗成功者（靶血管完全血运重建，TIMI3级），签署知情同意书者。

1.3 排除标准 严重的肝肾功能障碍；合并急性脑血管病、急性呼吸衰竭等急性进展期疾病；凝血功能障碍或活动性内脏出血；严重的心包疾病及瓣膜疾病；合并心源性休克、严重心律失常伴血流动力学改变者；合并严重感染。

2 方法

2.1 干预方法 2组患者均按照《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》[6]要求行PCI治疗。术后给予常规治疗：包括双联抗血小板聚集、抗凝、调脂等，根据患者血压、心率情况给予适当剂量的β受体阻滞剂、ACEI/ARB、硝酸酯类药物等，如临床合并心衰，应用袢利尿剂。治疗组在常规治疗的基础上给予口服自拟益气活血中药配方颗粒（药物组成：生黄芪50 g，当归20 g，茯苓20 g，丹参20 g，川芎6 g，赤芍10 g，桃仁10 g，红花10 g，桂枝10 g，炙甘草6 g），2次/d，连续口服8周。

2.2 观察指标 治疗2周后根据心衰Killip分级进行心功能评价。显效：心功能正常或提高2级及以上；有效：心功能提高1级；无效：心功能无改善[7]。分别于入院后24 h内及第2周末及第8周末化验NT-proBNP，并行超声心动图检查，观察左室射血分数（LVEF）、左室缩短分数（LVFS）及左室舒张末径（LVEDD）等指标。

2.3 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，主要统计指标均行正态分布及方差齐性检验，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后采用配对样本t检验；计数资料采用率和构成比表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 心功能改善比较 治疗前2组间Killip分级比较无统计学意义（P＞0.05）。治疗后按Killip分级评价疗效，治疗组有效率明显高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 2组治疗后心功能改善情况（n = 54） 例

3.2 治疗组患者的LVEF、LVFS、LVEDD在治疗2周时较对照组无统计学意义，而在治疗8周时均明显优于对照组；治疗组中NT-proBNP在治疗2周及8周时均明显优于对照组，2组比较有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

4 讨论

急性心肌梗死可致心肌收缩功能受损，易并发心力衰竭，还可通过激活神经内分泌系统启动心室重构，影响患者的预后[8]。目前急性心肌梗死最有效的治疗方法是通过PCI治疗尽快开通堵塞血管，挽救濒临坏死的心肌。但即使给予PCI行完全血运重建，仍有部分患者并发心力衰竭，因为PCI不可能完全解决所有冠脉分支的狭窄病变，而且患者还会出现心肌冬眠、心肌顿抑等现象[9-10]。急性心肌梗死中医属“胸痹心痛病”“真心痛”范畴，其病机为心脉痹阻，临床证候虚实夹杂，即本虚标实。本虚主要指脏腑、阴阳、气血的亏损，标实主要是气滞、血瘀、寒凝、痰阻等[11]。有研究证实，气虚血瘀是急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者的主要证候，贯穿于ACS介入后1年内的整个病程，故提出益气活血法是ACS的主要治法[12-13]。益气活血中药可能通过扩张冠脉，增加冠脉储备能力，并促进侧支循环的建立等多途径改善心肌细胞的灌注，从而改善心肌缺血[14-16]，同时益气活血中药可通过影响神经内分泌系统而延缓心室重构，改善心功能[17-18]。

表2 2组治疗前后LVEF、LVFS、LVEDD、NT-proBNP比较（x±s）

本研究应用益气活血中药干预急性心肌梗死PCI术后患者。结果表明，应用益气活血中药后可改善患者的心衰症状，较对照组能更明显地提高患者的Killip分级，降低NT-proBNP。其可能的机制为加强心肌收缩、降低心肌耗氧。在治疗2周时治疗组和对照组LVEF、LVFS、LVEDD均有改善，但两者之间无统计学意义，而在治疗8周后则差异显著，说明益气活血中药可能对心室晚期重构作用更明显。其机制可能为改善冠脉微循环，促进冠脉侧枝循环形成，改善心肌缺血。本研究所使用益气活血方为补阳还五汤加减而成。方中君药为黄芪，补益元气，意在气旺则血行，瘀祛络通，现代研究证实黄芪及其有效成分可能通过影响钙调机制相关物质的含量或功能，从而增加心肌收缩力，改善心功能衰竭[19]；茯苓健脾益气，当归活血通络而不伤血，用为臣药；赤芍、川芎、桃仁、红花、丹参协同当归以活血祛瘀，桂枝温经通脉，共为佐药；炙甘草调和诸药，为使药。诸药合用，共奏益气活血通络之功。本研究与续冬梅等[20]应用补阳还五汤观察对左室功能的影响结果一致。

益气活血法治疗冠心病的理论基础是其气虚血瘀的基本证候，本研究证实益气活血中药可改善急性心肌梗死介入术后患者的心功能。但本研究样本量偏小，不能完全排除其他因素的影响，需要继续累积更大样本量以进一步证实益气活血中药对急性心肌梗死PCI术后心功能的作用。