腹腔镜下肝部分切除术治疗原发性肝癌患者外周血T淋巴细胞亚群和血清细胞因子水平的变化*

王全晖,张元浩,袁守信，乔师师

肝癌为临床较为常见的恶性肿瘤之一，因其高复发率、高转移率和高致死率而广受关注[1]。我国是肝癌高发国家，世界上50%以上的肝癌发生在我国。世界范围内每年约有38万人死于肝癌，其中45%在我国，肝癌位居我国恶性肿瘤致死原因的第二位[2，3]。目前，肝动脉栓塞化疗依旧是治疗肝癌的主要手段，但因肝癌发病隐匿，肿瘤存在早期播散和转移等特性，且大部分患者存在肝硬化，导致其治疗效果较差[4]。肿瘤生物学特性及机体免疫状态对术后肿瘤转移和复发起关键作用。手术创伤导致的应激反应可引起患者细胞免疫功能受损，抵抗力下降[5]。近二十年来，腹腔镜下肝切除术（1aparoscopic liver resection，LLR）迅速发展。与传统开腹肝切除术比，LLR具有创伤小、出血少、术后恢复快、手术操作视野清晰等优点，从而减轻了患者术后疼痛，对腹腔脏器的干扰轻，患者恢复快，越来越受到肝外科医师的重视[6]。目前，腔镜外科医生可以借助腹腔镜完成除肝移植手术外的近乎所有肝脏手术[7]。本文旨在比较LLR与传统开腹肝切除术治疗原发性肝癌（PLC）患者术后外周血T淋巴细胞亚群和血清细胞因子水平的变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年2月～2015年2月我院治疗的PLC患者68例，男41例，女27例；年龄30～71岁，平均年龄为（50.1±9.6）岁。诊断符合中华人民共和国卫生部发布的《原发性肝癌诊疗规范》的标准，纳入患者病灶位于一个或两个肝段内，肿瘤直径不超过10 cm，未接受过其他治疗，既往无上腹部手术史，近半年未接受过免疫调节剂治疗，肝功能Child-Pugh A级或B级，血小板计数＞70×109/L，凝血酶原时间＜15 s。排除标准：（1）有肝外脏器或淋巴结转移、门静脉主干和下腔静脉癌栓；（2）心肺肾等重要脏器合并严重器质性病变。本研究经医院医学伦理委员会审核通过，患者及其家属签署知情同意书。

1.2 手术方法 采用随机数字表法将患者分为两组。在腔镜组，采用头高脚底位，气腹压力维持在13～14 mmHg。经脐直视下插入第一个Trocar，置入30°镜头探查。根据肿瘤具体位置，确定其他Trocar位置。根据围绕病变肝叶（段）呈扇形分布的原则布位Trocar和操作孔，镜孔位于扇形边缘的中点。解剖肝十二指肠韧带，套入血管阻断带，必要时阻断肝门血供。在距肿瘤1～2 cm肝脏表面用电凝钩划出标记线，再沿划出的标记线切开肝脏。术中遇到3 mm以上血管或者胆管时，用生物可吸收夹或者Hem-O-lok处理。其中24例行规则性肝叶切除术，10例采用阻断肝门血流后行不规则性肝切除。将切除的肿瘤和肝组织装入医用薄膜袋，取出；在开腹组，采用上腹部人字型或者右肋缘下斜切口，常规解剖肝门，套入血管阻断带。先在拟切除肝表面划出标记线，用电刀沿标记线切开肝组织。术中遇到3 mm以上胆管或血管，给予缝扎处理或用生物可吸收夹或者Hem-O-lok处理。其中22例患者行规则性肝叶切除术，12例患者行不规则性肝切除。

1.3 观察指标 采用免疫浊度法检测血清IgG、IgA、IgM含量（德国Dia-Sys公司）；采用酶联免疫吸附法检测血清血管内皮生长因子（VEGF）、成纤维细胞生长因子（aFGF）和bFGF（德国拜发仪器公司）；使用流式细胞仪检测外周血CD3+、CD4+和CD8+T细胞【赛默飞世尔科技（中国）有限公司】。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料的比较采用x2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况 两组均顺利完成手术，术后腔镜组发生切口感染1例，胆漏2例，开腹组则分别为3例和3例，两组并发症发生率无显著性相差（P>0.05）。

2.2 两组外周血T淋巴细胞亚群变化的比较 术前，两组外周血CD3+、CD4+和CD8+T细胞百分比比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第7 d，腔镜组外周血CD3+和CD4+细胞百分比水平显著高于，而CD8+T细胞显著低于开腹组，差异具有统计学意义（P＜0.05，表1）。

2.3 两组血清VEGF、aFGF和bFGF水平比较 术前，两组血清细胞因子水平差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第 7 d，腔镜组血清VEGF、aFGF和bFGF水平显著低于开腹组，差异具有统计学意义（P＜0.05，表2）。

2.4 两组肝功能指标比较 术前术后两组肝功能指标差异无显著性统计学意义（P>0.05，表3）。

2.5 两组血清免疫球蛋白水平比较 术前术后两组血清免疫球蛋白水平比较差异无统计学意义（P＞0.05，表4）。

表1 两组外周血T淋巴细胞亚群（%）比较

表2 两组血清细胞因子水平（±s）比较

表2 两组血清细胞因子水平（±s）比较

与开腹组比，①P＜0.05

例数 VEGF（ng/ml） aFGF（pg/L） bFGF（pg/L）腔镜组 术前 34 58.1±9.4 13.3±6.7 16.3±5.8术后1 w 34 18.4±5.1① 5.3±4.2① 6.5±4.3①开腹组 术前 34 56.8±4.6 12.9±2.6 15.8±6.4术后1 w 34 31.9±5.7 8.7±5.2 8.4±6.9

表3 两组肝功能指标（±s）比较

表3 两组肝功能指标（±s）比较

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表4 两组血清免疫球蛋白水平（g/L，±s）比较

表4 两组血清免疫球蛋白水平（g/L，±s）比较

例数 IgA IgM IgG腔镜组 术前 34 2.4±0.7 1.4±0.3 12.7±2.3术后1 w 34 2.2±0.6 1.2±0.6 10.8±2.5开腹组 术前 34 2.8±0.8 1.3±0.7 12.9±2.5术后1 w 34 2.1±0.9 1.1±0.3 10.6±2.3

3 讨论

肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，在我国的发病率呈现逐年上升的趋势，高发于40～50岁人群，男性发病多于女性。随着现代医学对肝癌筛查和诊断技术的不断成熟，肝癌的早期诊断、早期治疗得到改善，总体疗效已有明显提高。手术对于患者来说是一个强烈的应激事件，而机体的应激反应可影响患者的免疫功能，使免疫功能降低。临床研究显示，肿瘤的发生和转移等均与患者的免疫功能有一定的关系，免疫功能的抑制程度与手术对机体造成的创伤严重程度息息相关，而肿瘤术后复发转移又与机体的免疫状态密切相关。因此，尽量减少手术对患者免疫功能的影响有助于改善患者的预后[10]。腹腔镜手术使传统开腹手术的切口大大变小，从而使患者疼痛感显著减轻，术后恢复更快，对机体影响较小。本研究结果发现，腹腔镜下肝切除术较开腹肝切除术对机体免疫功能的影响更小。

术后机体免疫功能的变化是一个非常复杂的过程，涉及多个方面，其中最主要的是细胞免疫和体液免疫，两者分别由T细胞和B细胞介导[11]。T淋巴细胞被分为多个亚群，组成机体的免疫功能，其介导的细胞免疫是体内主要的抗肿瘤免疫，其中CD3＋为总T淋巴细胞，T细胞又分两个亚群，分别表达 CD4＋和 CD8＋分子。通过测定 CD4＋、CD8＋、CD4＋／CD8＋细胞比值以及NK细胞可在很大程度上反映机体的免疫功能。CD3+通过与T细胞抗原受体结合，活化T细胞，CD8+和CD4+细胞分别参与机体的初次和再次免疫反应。手术的创伤、机体过度的应激状态均可对免疫系统产生抑制作用，增加患者术后感染、肿瘤转移的风险[12]。由于腹腔镜下肝切除术手术创伤小，对患者机体各系统功能的影响小，从而减少了对免疫系统的干扰。本研究结果也表明腔镜组患者外周血CD3+和CD4+细胞水平高于开腹组，可能有助于减轻患者术后的炎症损伤，促进机体康复。

在抗肿瘤免疫系统中，体液免疫同样扮演着不可缺少的角色，其主要是通过浆细胞分泌各种抗体，通过识别肿瘤细胞上的特异性抗原，然后通过一系列反应后再激活补体，而补体可启动细胞杀伤机制，导致肿瘤细胞溶解。抗体除了可以通过识别特异性抗原启动抗肿瘤机制以外，还可以介导调理作用而起到抗肿瘤作用。血清IgG水平最高，在体液免疫中起主要作用，可通过识别特异性抗原，启动补体杀伤机制[13]。同时，补体也可以促进吞噬细胞对肿瘤细胞的吞噬杀伤作用[14]。当机体遭受手术的应激时，血清补体水平明显下降，从而使机体免疫功能受损。免疫功能受损程度与手术对机体造成的创伤的严重程度密切相关，手术对机体创伤越大，免疫功能受损就越明显，越难以恢复至正常水平[14，15]。本研究发现术后两组患者免疫球蛋白较术前明显下降，说明无论是腹腔镜下肝切除术还是开腹肝切除术，对机体而言都是一种创伤，从而造成免疫球蛋白水平的降低，机体免疫系统受损，免疫力下降。

VEGF又称血管通透因子，是血管内皮细胞特异性的肝素结合生长因子，可在体内诱导血管新生，进而促进肿瘤血管生成，而FGF可促进内皮细胞的游走和平滑肌细胞的增殖，进而促进新血管形成，也被认为是病灶形成的促进因子[16-19]。本研究发现，术后腔镜组血清VEGF、aFGF和bFGF水平与开腹组比存在显著性差异，提示腹腔镜手术对患者免疫功能影响较小，从而能显著降低血清促肿瘤细胞生长的因子水平。其原因可能是腹腔镜手术的切口较小，创伤较开腹手术更小，机体的应激反应也小，免疫抑制作用也较轻，这样更有利于患者术后的恢复。

综上所述，腹腔镜下肝切除术与开腹肝切除术均对患者的免疫系统功能产生影响，但前者对机体免疫功能的影响较小，可能有利于术后康复[20，21]。