多排螺旋CT三期增强与3.0T MR多期动态增强扫描诊断肝细胞癌的价值分析*

鲁雪红，张源，刘文亚

肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是一种死亡率较高的原发性肝癌，也是一种全球范围内最常见的恶性肿瘤之一[1]。HCC具有病情进展速度快、病灶转移广、易复发及术后效果差等特点，故早期明确诊断，对于HCC患者的治疗具有积极的临床意义[2]。目前，临床上用于诊断HCC的重要影像学检查手段主要包括CT和MRI[3，4]。近年来，MRI行肝脏加速容积采集（liver accelerate volume acquisition，LAVA）技术的出现使得全肝扫描在数秒内即可完成，且能获得更细致的多期动态增强扫描结果[5]。LAVA通过三维K空间填充技术，实现快速、薄层和容积式扫描，相对以前腹部增强扫描，覆盖范围增加、速度和分辨率提高及脂肪抑制更好[6，7]。本研究旨在比较多排螺旋CT增强扫描与3.0T MR多期动态增强扫描诊断HCC的价值。

1 资料与方法

1.1 病例来源 2015年9月～2017年9月我院收治的肝内占位患者98例，男62例，女36例；年龄37～69岁，平均年龄（50.8±10.6）岁。除6例无症状因例行体检发现外，其余92例患者均存在不同程度的腹胀、腹痛、上腹不适等症状。所有患者均行多排螺旋CT三期增强和3.0T MR多期动态增强扫描，且符合纳入标准：临床疑似原发性肝癌（PLC），其他超声检查发现病灶，需鉴别病灶性质者。排除已确诊的单发直径≥5 cm的PLC、体内存在金属置入物行CT和MR检查禁忌或对碘造影剂过敏、未手术或穿刺病理学检查诊断者。本研究得到我院医学伦理委员会审核批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 CT扫描 使用德国 Siemens双源CT SOMATOM Definition Flash扫描仪，检查前禁食4 h，先行平扫，扫描范围自膈顶至双肾下极。增强扫描时，使用高压注射器静脉注射非离子型对比剂（300 mg/ml）1.5 ml.kg-1，注射速度为 2.5～4 ml/s，注射后20～30 s为动脉期，60～80 s为静脉期，2～3 min为延迟期扫描。

1.3 MR扫描 使用德国Siemens Magnetom VERIO 3.0 T MR扫描仪，行8 wsTORsOPAcoiI平扫和LAVA多期动态扫描。先行LAVA蒙片扫描，观察扫描范围和图像质量。在符合扫描标准时，复制LAVA蒙片扫描参数。使用钆喷酸葡胺注射液经高压注射器快速注射，剂量为0.1 mmol·kg-1，注射速度为2～3 ml/s，分别行动脉期、静脉期和延迟期扫描。

1.4 统计学分析 由三名医师审阅CT和MR图像，标明病灶的位置、大小和个数，并对各个病灶进行诊断评分：明确排除HCC为1分；倾向不是HCC为2分；不确定是HCC为3分；倾向是HCC为4分；确定是HCC为5分。采用受试者工作特征曲线（ROC）并计算曲线下面积（AUC）判断影像学检查指标的诊断效能，采用 t检验比较曲线下面积，采用卡方检验比较MRI与CT检查诊断HCC的效能，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病灶的检出情况 在98例肝占位患者中，经组织病理学检查证实为HCC 86例，再生结节10例，嗜酸性肉芽肿2例。在86例HCC患者中，HCC病灶大小为0.4～4.3 cm，其中高分化42例，中分化24例，低分化20例。

2.2 MR与CT增强扫描图像的特征比较 在86例HCC患者中，存在97个病灶。MRI动态增强扫描显示3种强化方式：①快进快出强化88个（90.7%），即动脉期强化呈高或稍高信号，静脉期和延迟期呈稍低信号，而多排螺旋CT增强扫描显示快进快出强化65个（67.01%）；②6个病灶在动脉期强化呈稍高信号，静脉期和延迟期呈等信号，强化峰值位于动脉中期；③3个病灶在动脉期、静脉期和延迟期均呈稍低信号（乏血供，图1）。

图1 腹部影像学检查表现 患者女，52岁，手术后组织病理学检查诊断为HCC

2.3 MRI与增强CT检查诊断HCC的效能比较 经Kappa检验分析三名医师诊断HCC评分的一致性，两两之间的 k 值分别为 0.77、0.82、0.74（P>0.05），具有较高的一致性。在32个<1.0 cm的HCC病灶中，除1个位于肝左叶边缘受到肠管容积效应干扰而漏诊外，其余均被MRI动态增强扫描发现，而多排螺旋CT增强扫描仅发现26个（96.9%对81.3%，P<0.05），其余65个超过1.0 cm 的病灶均被两种扫描方法发现和诊断。ROC曲线分析发现，MRI动态增强扫描和多排螺旋CT增强扫描诊断HCC的AUC分别为0.962和0.824，两者相比具有显著性差异 （t=3.106，P<0.05），MRI动态增强扫描诊断HCC的敏感性、特异性和准确性分别为99.0%、91.0%和96.2%，多排螺旋CT增强扫描诊断HCC的敏感性、特异性和准确性分别为93.8%、72.0%、85.3%，两者存在显著性差异（x2=19.587，P<0.05）。

3 讨论

随着人们的饮食多样性及生活方式改变等诸多因素，导致我国HCC患病人数仍居高位，给社会带来了极大的负面影响[8]。我国HCC发病率位居世界前列，且许多患者被发现时往往处于晚期，而这极大地影响了患者的生存期。因此，早发现早治疗对于HCC患者的预后具有重大的临床意义[9]。目前，多排螺旋CT增强扫描是临床上用于诊断 HCC的重要方法之一[10]。近年来，随着医疗科技水平的不断提高，MR诊断HCC的灵敏性、准确性和特异性均得到了极大的提高，有望成为诊断 HCC另一重要的检查手段[11]。MR可用于诊断HCC主要是基于HCC血供的改变，即肝动脉供血的增加及门静脉供血的减少，因而动态增强（尤其是肝动脉期强化）特点的捕捉显示，对于HCC的诊断尤为重要[12]。然而，常规1.5T MR增强扫描由于序列层厚较厚，扫描时间偏长等原因，而无法获得高分辨率的多期动态成像[13，14]。

近年来，随着3.0T-LAVA技术的出现才在真正意义上实现了肝脏多期动态扫描[15]，主要是一种快速三维容积成像技术，在并行成像技术的基础上同时采用z轴方向的K空间部分填充技术，在合理范围内降低了3.0T高信噪比，以进一步缩短扫描时间，从而达到了时间、空间和密度分辨力优化组合[16，17]。此外，由于三维多层面采集，容积数据可以任意多平面重建，从多角度对病灶部位进行观察，可以敏感地识别及跟踪小血管走行，从而有利于观察病灶部位与血管的关系[18]。3.0T-LAVA技术约6 s内可以完成一次全肝扫描，这样在一般屏气的19 s时段内，可完成3次全肝扫描[19]，特别是可实现在15～33 s之间肝动脉期内的多期成像，即动脉早、中、晚期三期成像[20]。

以往的研究报道，3.0T MR增强扫描对小于 1 cm的HCC病灶诊断的灵敏度高于多排螺旋CT增强扫描，但存在较高的假阳性率，而针对全部 HCC病灶，多排螺旋CT增强扫描和3.0T MR增强扫描的诊断效能相比差异无统计学意义[21，22]。本研究结果显示，在32个<1.0cm的HCC病灶中，除1个位于肝左叶边缘受到肠管容积效应干扰而漏诊外，其余均被3.0T MR动态增强扫描发现，而多排螺旋CT增强扫描仅发现26个，提示3.0T MR多期动态增强扫描能够更清晰地反映HCC病灶的细微形态特点，对于小病灶的探测能力更强，与以往的文献报道相一致[23]。本研究采用3.0T MR多期动态增强扫描发现有HCC病灶3种强化表现，即快进快出、快进慢出和乏血供，其中快进快出占90.7%，显著高于多排螺旋CT增强扫描，提示3.0T MR多期动态增强扫描对肝动脉三期扫描能更实时地发现强化及强化演变方式，避免部分一过性强化HCC的漏诊，如动脉期内呈极短暂强化，而其他时间点无强化等情况。本研究结果还显示，3.0T MR动态增强扫描诊断HCC的敏感性、特异性及准确性显著高于多排螺旋CT增强扫描诊断，两者各诊断指标相比均具有显著性差异（x2=19.587，P<0.05），提示3.0T MR多期动态增强扫描对HCC的诊断价值高于CT三期增强扫描，尤其在小肝癌。

推测3.0T MR多期动态增强扫描诊断较小HCC病灶优于多排螺旋CT三期增强扫描的原因如下：（1）3.0T MR多期动态增强扫描与多排螺旋CT三期增强扫描存在固有物理特性的差异[24]；（2）3.0T MR多期动态增强扫描可有效控制各时相数据采集的时间，能有效捕捉到病灶在各时相的强化特点[25]；（3）HCC 病灶在3.0T MR多期动态增强扫描与多排螺旋CT三增强扫描种的强化程度不同，这可能与MR扫描速度快，运动伪影干扰小，加上肝组织内脂肪被抑制，故病灶强化后的信号对比更加明显有关。

综上所述，3.0T MR多期动态增强扫描能够反映HCC病灶的细微形态特点和强化特征，对于HCC的诊断价值优于多排螺旋CT三期增强扫描。本研究存在的不足之处在于，所有患者行3.0T MR多期动态增强扫描和多排螺旋CT三期增强扫描均存在一定的时间间隔，有可能在一定程度上影响了病灶采集的可信度，在未来的研究中我们将缩小两者检查间隔时间，以进一步确认结果。